33.- EL OLFATO COMO MARCADOR SEXUAL

Existen las feromonas humanas?

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Los órganos de los sentidos, son partes del organismo cuya función es recibir la información del medio externo e interno y transformarla en impulsos nerviosos, y luego por diferentes vías enviarla al cerebro, el cual la procesa, antes de generar una respuesta adecuada.

Uno de estos sentidos, es el olfato, que a través de la nariz recibe el estímulo producido por sustancias volátiles, las cuales desprenden partículas que son conducidas por el aire y captadas por quimioreceptores ubicados en la mucosa del epitelio olfatorio, el que está formado por celulas ciliadas conectadas a los receptores del primer par de nervios craneales, el olfatorio, que penetra en el bulbo del mismo nombre, y por alli se transmite la información a la corteza cerebral. Los cilios, transforman las señales químicas de las distintas aromas, en impulsos eléctricos, que pasando por agujeros en el craneo alcanzan el bulbo situado en la zona cortical del lobulo frontal, donde se realiza posteriormente la percepción de los olores. Esta información  llega antes al sistema límbico y al hipotálamo, que son los responsables de las emociones, sentimientos, instintos e impulsos. Estas regiones también almacenan contenidos de memoria y regulan la liberación de hormonas y por este motivo, los olores pueden modificar nuestro comportamiento y las funciones corporales antes de hacerse conscientes.

LOS ANIMALES Y EL OLFATO.

Las señales químicas, son más utlizadas por los animales que por los humanos para comunicarse, a pesar de que el sentido olfatorio humano, es capaz de detectar unas diez mil aromas diferentes, pero en los animales, está mucho mas desarrollado y dependen de él junto con los colores, los sonidos y el tacto, para interactuar con otros animales y con el medio ambiente para sobrevivir. El procesamiento del olor en ellos, es indispensable para desencadenar conductas básicas como la búsqueda del alimento, la huida ante un depredador y la búsqueda de pareja, lo mismo que la conducta social entre padres y crias, entre muchas utilidades de ese sentido.

En la gran mayoría de los animales mamíferos, el olfato desempeña un papel primordial en su conducta social y sexual, la cual es modulada por el sistema olfatorio, y define la conducta que siguen en la fase precopulatoria o de acercamiento y en la fase copulatoria. Bastan sólo unos pocos ejemplos, el perro, el gato, el caballo, la rata, las ardillas, los ciervos, los rumiantes, etc, que generan olores especiales para la búsqueda de su pareja.

Pero también en los animales inferiores, el olor es determinante para el sexo. Experimentos realizados con una clase de mariposa centroamericana, demuestran como los machos de esta especie, liberados en el bosque a distintas distancias, son capaces de localizar a una hembra treinta minutos despues de salir del capullo, cuando ya está lista para aparearse, y sólo guiados por el olor, desde 30 kilómetros de distancia,  llegan a ella en poco tiempo, sin equivocarse, en la noche y en contra del viento. Y así, son muchos los ejemplos en el mundo de los insectos, que utilizan la emisión de olores, como el principal determinante sexual, en procura de perpetuar su especie.

Otros grandes animales, como hipopótamos, osos y bisontes, utilizan las heces y la orina, no sólo como excrementos, sino también como señales para sus congéneres, lo cual también es un peligro, porque delata la ubicación a sus enemigos. Por ese motivo, algunas especies como  las cucarachas, la mosca de la fruta, o el gorgojo del trigo, conectan su emisor de olores, sólo por períodos muy breves durante la noche, para atraer a su pareja, mientras que en el dia desconectan sus glandulas olfativas para no delatarse.

Algunos animales, integran otros sentidos para cumplir con sus fines reproductivos, como sucede con los pajaros y grillos que se esfuerzan en emitir sus mejores sonidos para " endulzarle el oído" a su volátil pareja; o la vista como la luciernaga, que se ilumina para él, o los pájaros que lucen sus mejores galas en el vistoso plumaje, o en lo elaborado de su nido, para seducir a su inquieta pareja, o como muchos mamíferos y algunos insectos, que usan el tacto y/o lascivos movimientos, para llamar la atención de un individuo del sexo opuesto. Pero siempre existirá un emisor y un receptor de las distintas señales sensoriales en cada especie de los seres vivos.

FEROMONAS

Las feromonas, son sustancias secretadas por el organismo y utilizadas como señales químicas que pueden transmitir información sexual, cuyo uso es muy extendido en el mundo animal, pero que según estudios, también los seres humanos, aunque de forma inconsciente pero mas frecuentemente de lo que se pensaba, según ellos, utilizamos esta información captada por el olfato, para varias labores relacionadas con el sexo. Estas señales, dirigidas subconscientemente a personas del sexo opuesto, disparan la atracción sexual, aumentan la líbido y activan la excitación.

El olfato está muy relacionado con el gusto y el placer, por eso la exposición a determinados olores, se refleja en áreas del cerebro encargadas de la actividad sexual y su pérdida impacta negativamente en lo social, sentimental y sexual, encontrándose también en estos casos, relación con transtornos de la personalidad, lo mismo que con enfermedades como el Parkinson. El olfato, actúa como una brújula sexual entre personas del sexo opuesto, o del mismo sexo, según las preferencias, llevando a provocar amores al primer contacto olfativo, ya que igual que en los animales, las feromonas pueden desencadenar respuestas de deseo sexual inmediato. Hasta dónde  la atracción a primera vista, reconocida en las relaciones interpersonales, está dada por la percepción de las feromonas de la otra persona y es la causante de esa "química" entre ambos?, no lo sabemos, pero siempre se ha asociado a la apariencia física o a factores de la personalidad, sin embargo, puede ser la nariz la que está direccionando esta conducta?

Se ha considerado que en los humanos el olfato no tiene gran importancia en la actividad sexual, por tener este sentido poco desarrollado, por ejemplo mientras que el humano tiene en la nariz unos diez millones de celulas olfativas, el perro llega a tener hasta doscientos treinta millones, pero el descubrimiento de que sí se da este tipo de comunicación entre personas en forma inconsciente, empezando por la identificación mutua de madre e hijo por el olor, y las diferencias en olor entre hombres y mujeres, unos mas fuertes y menos placenteros, los de ellos, y otros mas suaves y mas placenteros provenientes de ellas, y por estudios que demostrarían que las mujeres en edad fértil tienen olores mas atractivos que en edad no fértil, sería la confirmación, de que los seres humanos generan señales olfativas, relacionadas con intención reproductiva.

Este tipo de señales no verbales, se procesan en el sistema límbico, sin que exista un juicio cognitivo o sea cortical, por tanto la respuesta afectiva para una señal química, no requiere necesariamente una interpretación consciente del desempeño social consecuente, entonces, parecería que también en la especie humana, la comunicación química es muy importante en el comportamiento social y sexual, o por lo menos explicaría en muchos casos la conducta institntiva y casi animal en ese tema.

La teoría es que en los seres humanos, las feromonas se producen asociadas a las glandulas apocrinas de la piel y también a otras glandulas secretoras, pero el olor perceptible, se asocia a la flora microbiana saprofita, que coloniza las áreas humedas corporales, como las axilas, la boca, los pies y los genitales, entonces la producción de feromonas, puede variar según el estado fisiológico y la presencia de micro organismos, produciendo diversidad de olores, que cuando superan cierto nivel, se vuelven conscientes y pasan de ser un mecanismo de atracción a uno aversivo, porque  no hay nada que supere en la extinción del fuego amoroso, a un mal olor.

El sudor procedente de las axilas entre hombres y mujeres es diferente. Hay cinco veces mas androstenona en hombres que en mujeres y la colonización bacteriana en hombres es mas frecuente por el género corynebacterium, mientras que en mujeres predomina el género micrococcaceae. Pero los experimentos demuestran que las mujeres se sienten atraidas por el olor masculino a androtenol, llegando a experimentar estados de excitación sexual en su presencia, mientras que el olor masculino a androstenona causa el efecto contrario.

El papel del androstenol es favorecer la atracción sexual entre hombres y mujeres, y es un olor suave, que se produce con el sudor fresco, y desaparece rapidamente ante el olor fuerte de la androstenona, que tiene en la pareja un efecto diferente. Pero esta comunicación, tiene otros componentes, como son la sensibilidad y la especificidad, que son moduladas por el ciclo menstrual. Las feromonas masculinas, son percibidas con mayor sensibilidad por la mujer, durante la ovulación, cuando tienen ellas, una actividad olfativa mayor.

En los humanos, las señales feromonales no son los únicos parámetros que intervienen en la selección de la pareja, también las señales visuales, entre las cuales son muy importantes la simetría corporal, el indice cadera-cintura que se identifica como un gran atractivo en todas las culturas, y que está influenciado hormonalmente, y la diversidad genética, con los que se elaboran juicios bien deliberados donde además del deseo de perpetuar la especie, intervienen convencionalismos socioculturales, y la necesidad de una estabilidad económica para todo el conjunto.

O sea que la mujer en la fase ovulatoria, parece identificar y preferir "el olor de la diversidad genética", descartando las relaciones endogámicas, sin embargo la industria de la perfumería, las cremas y labiales, sintetizan las feromonas para incluirlas en sus productos y por supuesto hacerlos más costosos, y como todas las producciones con fines de lucro, no importa si se llegan a potenciar o tergiversar los impulsos naturales, proporcionando la posibilidad tanto de incrementar el olor corporal propio, o enmascararlo, favoreciendo determinadas tendencias femeninas, o dificultándolas. Hasta dónde todo ese engranaje comercial es real y efectivo, hay que probarlo.

Los humanos desarrollan complejos mecanismos cognitivos para la selección de la pareja, y procesar la información, incluye un amplio espectro de datos socioeconómicos y biológicos para asegurar una descendencia sana y saludable, pero al mismo tiempo se cruzan con información química proveniente de los cambios hormonales del ciclo femenino, que orientan el comportamiento en un sentido diferente a la escogencia racional de la pareja, y explican dentro del comportamiento social y sexual, la infidelidad de la pareja, que se presenta más en la fase ovulatoria del ciclo menstrual, según ese tipo de estudios, no aceptados ampliamente.

Igualmente está demostrado, que la secreción feromonal femenina que se encuentra en los fluidos vaginales, conocidas como copulinas, influye en la génesis de las emociones y consecuentemente en el comportamiento sexual y reproductivo de los hombres,  que encuentran mas atractivo el olor corporal de las mujeres en fase ovulatoria comparativamente con otras fases del ciclo menstrual, lo que induce en ellos, cambios en su comportamiento hedónico, y en la motivación para copular.

CONCLUSIONES

 El olor es un gran potenciador del apetito sexual, y su poder evocador de recuerdos lo hace desencadenar mecanismos que actúan directamente en las emociones, aún sin el influjo racional, por la conexión temporal del cerebro con el sistema límbico, que puede desencadenar una carga emotiva. También actúan así las feromonas humanas?

El olfato tiene mucha importancia en las relaciones interpersonales, bien sea como factor de atracción o de rechazo, motivo por el cual las personas se preocupan por su olor propio.

Si las aromas perceptibles naturales y sintéticas ejercen un reconocido poder seductor, porque no aceptar el influjo de olores captados subconscientemente, más cuando son de origen hormonal y actúan directamente como un estimulante sexual?

Algún estudio sugiere, que la "química" o atracción está dada por el hecho de compartir o tener genes en común, pero esta teoría contradice lo que es aceptado en la selección de parejas sexuales en el ser humano, que por la presión evolutiva para lograr la diversidad genética, se escogen personas diferentes.

Las feromonas, son mensajeros químicos que viajan por el aire, y permiten la "comunicación química" entre individuos de la misma especie, provocando respuestas neuroendocrinas o conductas estereotipadas en el sujeto receptor. Si este concepto es real y aplicable en muchas especies animales, cabría la posibilidad de que algo similar ocurra en los humanos.

Se ha demostrado la influencia de la señal química feromonal para la escogencia de la pareja, con una influencia igual o mayor a la de las señales visuales. (?)

Entonces el olor corporal humano, dependiente del metabolismo de hormonas esteroideas, puede transmitir información olfativa sobre la fortaleza y salud de un individuo, lo cual lo hace apto para convertirse en pareja ?

La comunidad científica no reconoce la validez de todas esas afirmaciones, ni avala la multiplicidad de estudios o supuestos estudios que se publican al respecto, por la falta de rigurosidad científica en su realización, aunque figuran en ellos profesionales endocrinos. Por tanto este tipo de teorías continuarán siendo seudocientíficas, mientras no se desarrolle un método aceptado para probarlas y sean acogidas universalmente.

Nada sería mejor para ambos sexos, que tener la posibilidad de cargar en un frasquito el poder de seducción, y evitarse el esfuerzo verbal y las elaboradas manifestaciones visuales, cuando la genética no le ha otorgado a uno las ventajas manifiestas, que le faciliten la consecución del objetivo...

Aún asi, es mucha la información que circula al respecto. Se necesitan mas estudios, para afianzar el conocimiento en este tema, pero mientras tanto, les invito a husmear permanentemente el ambiente con el propósito de identificar señales químicas que le pueden llegar de cualquier parte, y a lo mejor por su falta de concentración, le están pasando inadvertidas.....

32.- EL PRURITO, UN EFECTO SECUNDARIO DE LOS OPIOIDES, FRECUENTE, INCÓMODO Y NO SIEMPRE CONTROLABLE.

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo.

Los efectos secundarios de los opioides utilizados para el control del dolor por cualquier vía, van desde los potencialmente mortales como la depresión respiratoria y el síndrome orgánico cerebral inducido por drogas, hasta los menos graves, y no por eso menos incómodos, como la emésis, el prurito, la retención urinaria, el estreñimiento, la sedación, mareos, disforia, reactivación del herpes labial, alopecia areata etc.

El prurito puede ser un síntoma de múltiples enfermedades, y generado por diversos mecanismos de acción, que se presenta en distintos grados de severidad y variada duración. Son muchos los medicamentos que pueden desencadenarlo, por ejemplo: Antibióticos, antagonistas de la angiotensina, beta bloqueadores, adrenérgicos, diuréticos, estatinas, metildopa, alopurinol, aines, heparinas fraccionadas, antipalúdicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, anticonvulsivantes, tamoxifeno, estrógenos, esteroides anabólicos, neurolépticos, antidepresivos, etc., utilizados en forma sistémica,  y otros por vía epidural y raquídea como los opioides, o también medicamentos tópicos. Y puede presentarse con la primera dosis, o retrasarse su presencia hasta varias semanas después.

Se reconocen cuatro categorías: Prurito receptivo, neuropático, neurogénico y psicógeno.

Receptivo cuando se origina en la piel; empieza en las terminaciones nerviosas libres, y se transmite por fibras C amielínicas en el cuerno posterior, que también transmiten el dolor,  y a través del tracto espinotalámico, llega el estímulo al cerebro, donde se percibe como  picazón. Puede producirse por varios mediadores pruritógenos, el más común la histamina, a través de los receptores de histamina tipo 1, o por la serotonina en los receptores  de 5-hidroxitripatamina (2 y 3), por citocinas, o por medio de los receptores de opiaceos (exógenos y endógenos), en los receptores Mu y los receptores Kappa, o también por neuropéptidos como la sustancia P.

Los receptores opioides y serotoninérgicos, se han propuesto como receptores centrales del prurito, y algunos actúan por liberación de histamina desde los mastocitos y otros en forma independiente, razón por la cual no siempre hay una buena respuesta con los antihistamínicos. Por ejemplo, el prurito neuropático, se produce por vía neural, cuando hay algún daño en un punto de la vía aferente. Es el caso del prurito post herpético o el secundario a un tumor cerebral, o el inducido a nivel central en la comezón urémica o colestásica, que es de origen neurogénico y tampoco responde a antihistaminicos.

El prurito psicógeno, se asocia a desordenes psiquiatricos.

En cirugía, se presenta con una alta frecuencia en los pacientes en quienes se adiciona a los anestésicos locales, en anestesia neuroaxial, un opiode en pequeñas dosis, con el objetivo de proporcionar una analgesia efectiva y prolongada en el período post operatorio, lo cual hoy en día es casi una norma, sin embargo su uso se asocia a una amplia gama de efectos colaterales, entre los que están náuseas , vómitos y prurito.

Su incidencia mayor, es en su empleo por vía espinal, ya que por la baja liposulobilidad, los opioides intratecales, migran fácilmente por el Liquido Cefaloraquideo (LCR),  alcanzan la porción caudal de la médula y estimulan los receptores opioides en los cuernos posteriores. Su mecanismo de acción no está completamente claro, pero se ha implicado en su producción, al receptor de 5-hidroxitriptamina, subtipo 3. (5-HT3), el cual tiene abundante presencia en las astas posteriores del cordón espinal dorsal y del tracto del nervio trigémino en la médula.

Los medicamentos opiáceos más utilizados son morfina entre 150 y 300 mcgs, fentanil entre 10 y 25 mcgs, sufentanil entre 2,5 y 10 mcgs, por vía intratecal y asociados a bupivacaina entre 2 y 15 mgs, o por vía epidural, también asociados a lidocaína.

La manifestación clínica en este caso, se presenta con mayor frecuencia en el cuello, parte superior de la cara, nariz y ojos, posiblemente por una mayor presencia de receptores opioides en el núcleo espinal del nervio trigémino, y también en tórax y abdomen.

Con el uso de opioides por vía sistémica, se presenta el prurito, entre un 2 y un 10 %, de los casos, pero puede llegar a  un rango entre 60 y 100% de los casos, con el empleo de la morfina intratecal, especialmente en maternas, que se consideran mas sensibles, lo cual puede explicarse por la interacción de los estrógenos con los receptores opiáceos, ya que en cirugía de ortopedia, a las mismas dosis, la incidencia es entre 30 y 60 %.

La morfina al unirse al receptor opioide, ocasiona el prurito, mecanismo que se ha visto también implicado parcialmente en el prurito de otras causas, como en la colestasis, o el prurito post herpético, donde se ha detectado aumento de la metionina y de encefalinas, péptidos opioides endógenos, y también incremento de la presencia de ácidos grasos.

TRATAMIENTO.

Los antihistaminicos y sedantes como la hidroxicina, doxepina y difenhidramina, se usan en primera línea en el tratamiento del prurito, sin embargo, no son efectivos en condiciones que no sean urticaria, donde juega un papel importante la histamina, en cambio en el prurito secundario a opioides son inefectivos, pero pueden ayudar al paciente por su efecto sedante. Los mediadores neuroactivos como la gabapentina y la pregabalina, son efectivos para varios tipos de prurito, ejemplo, los de origen renal y neuropático(herpético).

Los antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, reducen los síntomas en varios tipos de prurito, incluyendo el psicógeno ( sertralina, fluoxetina, fluvoxamina) y el mirtazapine un nuevo antidepresivo que bloquea selectivamente los receptores 5-HT2 y 5-HT3, a dosis de 30 mgs v.o. preoperatoriamente, disminuye la incidencia, la severidad y acorta la duración del prurito, y tiene un fuerte efecto antihistamínico, a pesar de ser un antidepresivo clasificado como noradrenérgico y serotoninérgico.

La dexametasona, es efectiva para reducir el vómito post operatorio, inclusive el inducido por opiáceos, pero no es efectiva para reducir el prurito del mismo origen. El droperidol, es significativamente superior para reducir náuseas y vómito en el post operatorio, si se compara con la metoclopramida por debajo de 20 miligramos.Es un potente antagonista de los receptores de dopamina D2 y tiene una débil actividad anti 5-HT3, pero se ha usado para el prurito por opioides, lo mismo que el alizapride que tiene iguales características. La metoclopramida, otro antagonista del receptor de dopamina D2, ha mostrado ser inefectivo para el prurito.

El resultado de varios metanálisis sobre el tema, encuentran una clara interacción entre los receptores de 5-HT3 y opioides en la generación del prurito, y consecuentemente, los antagonistas de estos receptores, son un tratamiento profiláctico efectivo en el control del prurito inducido por opioides aplicados en el tracto neuroaxial. Estos medicamentos como el ondansetrón, que se usa en la prevención de náuseas y vómitos post operatorios, tienen  un papel importante en el control del prurito, según estas revisiones.

El dolasetrón, también potente  antagonista 5-HT3, ha producido resultados contradictorios, e igual el granisetrón  3 mgs por via IV, lo mismo que fármacos como el droperidol, con excelente acción antiemética, pero eficaz para prevención del prurito, por encima de 5 mgs, donde ya produce sedación y somnolencia. Tambien es frecuente el uso del propofol, la alizaprida, y entre los aines, el tenoxicam o el diclofenaco, han mostrado algunos resultados positivos. Usando granisetrón en combinación con diclofenaco, se han obtenido mejores resultados.

El hecho de que los antagonistas de los receptores mu ( naloxona, nalbufina ), revierten el prurito relacionado con los opiáceos, es también una prueba de que el mecanismo de acción es de control central y mediado por receptores mu, y por esta razón se han estudiado ampliamente, como también el butorfanol, agonista de receptores mu, y antagonista de receptores kappa, opioide de administración nasal,  iv, o im, utilizado en la migraña. Es  5 a 8 veces más potente como analgésico que la morfina, y reduce el prurito intratable asociado a linfomas, colestasis y uso de opioides.

La naloxona es la mas estudiada, con muy buenos resultados, pero por ser antagonista, revierte también el efecto analgésico. La naltrexona no tiene buen efecto en el prurito por debajo de 9 mgs vo. Por encima de 9 mgs, hay buena respuesta, pero aumenta el nivel de dolor. La nalbufina, por ser antagonista y agonista, es eficaz en el control tanto del prurito como del dolor.

Las resinas de intercambio iónico como la colestiramina que se utilizan en el prurito por colestasis secundaria a medicamentos, se relacionan con incremento de colecistoquinina, hormona con efecto antiopioide, y por ese mecanismo puede ayudar al control del prurito secundario a este tipo de medicamentos. Y al contrario, en casos severos en pacientes con colestasis, se administran antagonistas opioides como nalmefene, naloxona y naltrexona, mejorando el prurito.

Otros tratamientos posibles son los inductores del metabolismo hepático, como el fenobarbital y la rifampicina, mas frecuentemente usados en colestasis, de los cuales la rifampicina de 300 a 450 mgs día, podría tener efecto antiopioide. En casos severos, se puede considerar la plasmaféresis.

El dronabinol, 5 mgs en la noche, ha sido útil en prurito intratable. El propofol en dosis subhipnóticas usado en colestasis, proporciona también algún beneficio en tratamiento y prevención del prurito por opioides y ejerce su acción por inhibición de la transmisión del estímulo en el asta posterior de la médula espinal. Se usa en bolos de 10 hasta 30 mgs, pero los resultados son contradictorios.

CONCLUSIONES

El prurito, un bien reconocido efecto adverso de los opioides neuroaxiales, tiene gran impacto en el confort del paciente y afecta su calidad de vida, además de que impide continuar la terapia analgésica con ellos. Una vez producido, el tratamiento es complejo y no hay un esquema claramente definido. Si está claro que es mejor prevenir que tratar estos molestos síntomas.

Cuando se considere necesario adicionar medicamentos opioides al anestésico local para el control del dolor postoperatorio, hay que pensar también en usar previamente o simultáneamente otros medicamentos que ayuden a minimizar o controlar la presencia de prurito. Con distintas posibilidades de éxito en ese empeño, están disponibles para ser usados, el tenoxicam o el diclofenaco rectal, la gabapentina oral preoperatoria, los antagonistas 5-HT3. (Ondansetron el más usado en nuestro medio), el propofol a dosis subhipnóticas, el butarfanol, y aún el droperidol mezclado con aines.

Para no perder la excelente opción de una mejor y más prolongada analgesía post operatoria derivada de la anestesia neuroaxial, la mejor decisión es utilizar el tratamiento profiláctico,  para no cambiar un beneficio por un molesto síntoma.

31.- LA EDUCACIÓN COMO PRINCIPAL MOTOR DE DESARROLLO DE LOS PAISES

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo

Después de haber abordado este tema en dos artículos anteriores, donde los manejos de la clase política aparecen  como el más importante factor que impide el crecimiento, y frena el avance de los países hacia un mundo desarrollado, según el libro: Porqué fracasan los países,  nos referimos aqui, a otro libro: Basta de Historias, del periodista y escritor Andrés Oppenheimer, quien analiza en un estudio comparativo entre los países que han alcanzado en los últimos años un importante avance en los campos económico y social, encontrando grandes diferencias entre ellos y los países que aún pertenecemos al tercer mundo, o países pobres, especialmente los de America Latina.

La gran diferencia  entre unos y otros, se encuentra  según el autor, en los sistemas educativos, tanto en los niveles primario y secundario, como en el universitario, y con base en datos y estadísticas se puede concluir que el aporte de la educación es fundamental para llegar a salir en un mediano plazo, del subdesarrollo en que estamos inmersos.

El libro  no estudia los países que tradicionalmente han sido considerados como desarrollados, sino que se enfoca en los cambios y en la política interna, que aplicaron paises que hoy en día son un ejemplo de crecimiento económico y pujanza, hasta convertirse en modelos milagrosos para salir en pocos años del atraso tecnológico en que se encontraban igual que nosotros.

Estos paises son: Finlandia, Singapur, Corea del Sur, india, China, e Israel, que comparados con los nuestros:  Chile, Brasil, Argentina, Uruguay, Perú, Mejico, Venezuela y Colombia, han sacado una luz tan grande de ventaja, que basándonos en nuestro sistema político, social, económico y principalmente educativo,  parece imposible que alcancemos en poco tiempo la dinámica necesaria para salir del subdesarrollo.

ESTADÍSTICAS COMPARATIVAS

America Latina y África, son las regiones del mundo con menos inversión en investigación y desarrollo de nuevos productos, y por tanto con el menor número de patentes registradas en el mercado mundial cada año. Sólo el 2 % de la inversión mundial en investigación, se hace en América latina, la cual casi en su totalidad, se realiza en cuatro países, Brasil, Mexico, Argentina y Chile, mientras que el 28% de la inversión, tiene lugar en paises asiáticos, 30 % en Europa, y 39 % en Estados Unidos. Una de las razones, es que en América latina, la investigación se hace en el ámbito académico estatal, que está completamente divorciado de las necesidades del mercado.

El número de patentes registradas, es un índice indirecto del adelanto tecnológico y de inclusión en los mercados internacionales. Corea del Sur, registra cada año, 7500 patentes en Estados Unidos, mientras que Brasil, el gigante Suramericano, logra cada año la aprobación de 100, Mexico 55, Argentina 30, Venezuela 14, Chile 13, Colombia 12 y Cuba 6.

En el 2008, Corea del Sur, registró 80.000 patentes a nivel mundial, contra 582 de Brasil, 325 de México, 79 de Argentina, 12 de Colombia, y 2 de Perú.

LA CLAVE DE TODO ES LA EDUCACIÓN

Analistas del tema, premios nobel de economía y políticos a quienes se pregunta por las posibilidades de América Latina para salir del subdesarrollo, están de acuerdo en que ofrecer una mejor calidad en todas las etapas del proceso educativo es la única forma de conseguir el crecimiento científico y tecnológico que lleve a la región a un desarrollo económico.

Mientras existe consenso en que todos los países deben tener toda su población con un mínimo de doce años de educación formal para darle las herramientas que le permitan competir en una economía global, en América Latina, el promedio de escolaridad es de seis años, la mitad de lo esperado.

Los exámenes internacionales que comparan el nivel de conocimientos de los jovenes de la misma edad, confirman que los estudiantes latinoamericanos, están entre los peores del mundo. Casualmente mientras escribimos estos comentarios, se publican los resultados del examen Pisa, una prueba para estudiantes de 15 años, en donde participan 65 paises, y Colombia ocupó el último lugar. En la prueba anterior, había ocupado el penúltimo. Igualmente en el ranking mundial de universidades, las nuestras, no figuran entre las primeras doscientas, lo cual confirma nuestra triste realidad. Sin embargo, hay que continuar participando en esas pruebas, para generar conciencia del estado de nuestros sistemas educativos y para propiciar el debate que nos impulse a mejorar.

Otro parámetro que se mide es el tiempo dedicado al estudio. Mientras que el año escolar tiene 243 dias en Japón, 220 en Corea del Sur, 216 en Israel, 200 en Holanda, y 180 en Estados Unidos, en America Latina, el promedio es de 160 dias, y en algunas provincias es de 130.

En China, los niños estudian 12 horas por dia, y puede llegar hasta 13 y 14, en America Latina, se han acortado las jornadas a seis horas diarias o menos, porque se establecen en una misma institución varias jornadas, aumentando la cobertura, en detrimento de la calidad, o en la práctica, favoreciendo el negocio.

Otro punto importante a considerar en las diferencias, son los temas de estudio, mientras otros países miran al futuro, enfatizan el estudio de las matemáticas, la investigación, las ciencias, el crecimiento económico, la globalización y la innovación, los países latinoamericanos viven obsesionados con el pasado, la historia, los próceres, que mas que tener alguna utilidad para las personas, se utilizan como argumento político, para subyugar y permanencer en el poder, y los cambios que se hacen, son para intensificar estos temas.

Las grandes universidades latinoamericanas, están repletas de estudiantes que cursan carreras humanísticas u otras que están divorciadas del conocimiento del siglo XXI. Demasiados estudiantes cursando Derecho, Psicología, Sociología, Filosofía e Historia, y pocos estudiando Ciencias e Ingenierías (57% vs 16%). En postgrados, el 42%, estudian Ciencias Sociales y sólo el 14%, Ingenierías y Tecnologías. En China por el contrario, todos los años ingresan 1.242.000 estudiantes a Ingeniería, contra 16.300 a Historia y 1520 a Filosofía. En la India, los porcentajes son parecidos.

Mientras los Chinos, los Indios, y otros países que están en franco desarrollo, abren sus puertas para que las mejores universidades del mundo establezcan allí sucursales, en Latinoamérica miramos hacia adentro, se prohiben y se ponen todo tipo de trabas para que ellas puedan instalarse aqui. Visión miope o negocio?. China tiene 170 universidades extranjeras autorizadas en su pais, sin contar los mas de 1000 programas de intercambio. India tiene 61 universidades extranjeras, incluyendo 23 de Gran Bretaña, y 15 de Estados Unidos. En Latinoamérica, se hacen algunos programas de intercambio, la mayoría con universidades de la región que están en la misma situación decadente.

La internacionalización de la educación, que impulsa una mayor inserción en la economía global, también se da con el envío de estudiantes a las mejores universidades. Culturalmente las familias chinas e indias, ahorran toda su vida para enviar a sus hijos a estudiar en el exterior, convencidos de que van a conseguir mejores empleos y además rompen  así el aislamiento académico. India envía cada año 103.000 estudiantes a las universidades norteamericanas, China 98.000, y Corea del Sur 75000, mientras que de Latinoamérica llegan de México 15000 estudiantes, de Brasil 8700, de Colombia 7000 y de Chile 2000.

La mejor manera de incentivar el mejoramiento de la educación, es reconocer y admitir que lo que se tiene es malo o inadecuado, pero en América Latina por el contrario la mayor parte de los países están satisfechos con el sistema educativo que tienen, tratan de racionalizar y de defender el modelo,  sacar disculpas o utilizar el tema como argumento de campaña política, para hacer promesas que nunca se cumplen, y no se plantean cambios estructurales serios a mediano y largo plazo, porque es un tema árido y no da imagen ni votos.

EL CONOCIMIENTO ES LA VERDADERA FUENTE DE PROGRESO Y DESARROLLO

Singapur es un pequeño país con un ingreso per cápita por encima del de Estados Unidos. No tiene ningún recurso natural, e importa desde los alimentos hasta el agua que consume, pero mejorando su sistema educativo, ha llegado a ser uno de los mas avanzados del primer mundo. En cambio los países latinoamericanos, además de la historia viven obsesionados con los recursos naturales y la agricultura, pero hay muchos ejemplos como el del café colombiano, donde por cada taza consumida en Estados Unidos, sólo el 3% va para el cultivador en el país o en otro productor, y el 97% se lo llevan quienes hicieron la ingeniería genética del café, el procesamiento, la publicidad, el mercadeo y otras tareas de la economía del conocimiento. Y hay quienes afirman que es solo el 1% para el productor. Lo mismo sucede con las flores que exporta Latinoamérica. Mientras Holanda un pequeño país, con muy poco sol y mano de obra carísima, es el primer productor de flores en el mundo, Colombia, un país mucho mas grande, con sol todo el año, enormes reservas de agua y mano de obra barata, recibe unas ganancias exiguas de todo el proceso, porque las ganancias no se quedan en la producción, sino en la ingeniería genética, el "branding", el mercadeo, la publicidad y otras funciones de la economía del conocimiento.

Los países latinoamericanos siguen repitiendo como loros, que tenemos un gran futuro, por las reservas de petróleo, minerales, agua y alimentos, mientras que la economía mundial se mueve en los productos del conocimiento y los servicios llevados al consumidor. Los paises con materias primas, sólo podrán progresar, si le ponen valor agregado a lo que producen, con tecnologías más eficientes. Un ejemplo clásico es el de las manufacturas. Una camisa fabricada en Colombia, en Perú o en algún país asiático y vendida en una tienda de Miami, deja para el productor entre el 7 y el 12%, de lo que pagó el consumidor y el otro 90%, se queda entre quienes desarrollan el producto, hacen el diseño, la publicidad, el "marketing" y la distribución, o sea en la nueva economía del conocimiento, las ganancias no van para quienes hacen el trabajo físico, sino a quienes hacen la labor intelectual que lo rodea.

Se dice que la minería le deja al país, un uno por ciento de lo que produce, con lo cual no se alcanzan a cubrir los daños al medio ambiente y a la ecología que se generan con la explotación.

Es absolutamente necesario que las universidades latinoamericanas formen técnicamente  a sus profesionales en cada campo, para que puedan llegar a competir en igualdad de condiciones en todos los pasos del proceso productivo.

Entonces la clave no está en el crecimiento económico solamente, sino en la calidad de la educación. Es una verdad conocida y aceptada, como se confirmó por un grupo de expertos contratados en el 2009 en México,  para hacer un  diagnóstico de la limitación de ese país para crecer,  y la conclusión fue que el estancamiento estaba dado por la baja calidad de su oferta educativa, y la recomendación,  no hacer reformas económicas sino educativas. Algo parecido pasó en Colombia hace algunas años, donde un grupo de sabios recomendó cambios estructurales en la educación para salir del atraso, pero en ambos casos, los informes, quedaron en el olvido o fueron muy bien engavetados.

CLAVES DEL PROGRESO

El libro plantea algunas soluciones como claves del progreso:

¶ La clave de un desarrollo sostenible, no es la economía sino la educación.

¶ Hay que mirar menos al espejo y más hacia el futuro.

¶ Hacer de la educación, una tarea de todos.

¶ Formar buenos maestros, con formación continuada, buena remuneración y evaluación frecuente.

¶ Invertir en educación pre-escolar.

¶ Ofrecer incentivos salariales, con base en resultados académicos..

¶ Forjar una cultura familiar de la educación.

¶ Romper el aislamiento educativo.

¶ Atraer inversiones de alta tecnología.

¶ Formar una educación internacional.

CONCLUSIONES

Si tratamos de integrar las enseñanzas que nos brindan este par de libros, y les damos plena credibilidad, no sólo por sus teorias, sino por la seriedad con que abordan los temas, podríamos concluir que hay esperanza para nuestro país, y para latinoamérica en general, siempre y cuando la clase política dominante y los actores políticos de todas las tendencias, entendieran  que caminan y llevan al país por el rumbo equivocado, morigeraran su insaciable apetito por el dinero, y dedicaran aunque fuera parte del tiempo que emplean en maquinar estrategias de aniquilamiento de los contrarios, en estudiar y planear los verdaderos cambios que necesita esta sociedad, para beneficio de todos, sin sentimientos mezquinos y egoístas, y con una verdadera conciencia social. Soñar no cuesta nada!!!

No es utilizando el poder para convertir cada uno de los sectores susceptibles de explotación, en fuentes de enriquecimiento para una élite, y arrastrando a su paso al resto de congéneres que osen atravesarse, como sucede con la minería, la salud, la educación, el comercio, la pequeña industria, y hasta las basuras. Ojalá se pudiera pensar y actuar en grande, pero con grandeza de espíritu, solvencia moral, que es lo mas escaso, pero sobre todo, con respeto por la dignidad de los seres humanos.

 

30.- EFECTOS DELETÉREOS DE LA HIPOTENSIÓN PROLONGADA EN CIRUGÍA

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo.

La hipotensión arterial, era definida como una disminución por encima de un 30% de la presión de base, una situación que puede presentarse súbitamente por múltiples causas y en diversos momentos en cirugía y que en un individuo normal que se recupera en tiempo corto, la mayor parte de las veces no deja secuelas.

Los métodos anestésicos de alguna manera afectan la presión arterial; por depresión miocárdica, vasodilatación, bradicardia, reflejos, posiciones o respuesta a medicamentos.

La presión arterial está determinada por dos factores: 1.- La cantidad de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo hacia la circulación general a través de las arterias y 2.- La resistencia al flujo sanguíneo, producida por las paredes de la pequeña circulación (arteriolas). La presión tiende a ser mas alta, si hay mas sangre dentro de las arterias, o si éstas están mas estrechas (vasoconstricción), y por el contrario, hay hipotensión, si hay menos sangre para bombear, hay falla en la bomba (ventrículo), o hay  disminución de las resistencias periféricas. El organismo trata de mantener estable la presión arterial por varios mecanismos; ajustando la cantidad de sangre bombeada (gasto cardíaco), por aumento del volumen o de la frecuencia, o modificando las resistencias.

Puede considerarse entonces la presión arterial, está determinada, por la frecuencia cardíaca, la precarga, la postcarga, la contractilidad y la resistencia vascular sistémica. La alteración en alguna de estas condiciones fisiológicas, puede resultar en hipotensión.

CAUSAS:

Puede alterarse la frecuencia cardíaca (bradicardia), por agentes anestésicos volátiles, opiodes, beta bloqueadores, bloqueadores de los canales del calcio, digitálicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa, defectos intrínsecos de la conducción, tono vagal aumentado,  etc, o, por el contrario por taquicardia debida a fibrilación atrial o flutter.

Cambios en la precarga, por volumen intravascular inadecuado, sangrado quirúrgico, vasodilatación, taponamiento cardíaco, pneumotorax, trombosis, estenosis tricuspídea, pulmonar o mitral, hipoproteinemia, etc.

Alteraciones en la postcarga,  vasodilatación por medicamentos, anafilaxia, sepsis, anemia, falla hepática, shock neurogénico, obstrucción mecánica, cardiomiopatía, prolapso valvular etc.

Afectación de la contractilidad, cardiomiopatía no isquémica, isquemia miocárdica, infarto, disfunción valvular, anestésicos volátiles.

La hipotensión intra operatoria, es un evento de común ocurrencia en pacientes anestesiados y su verdadera incidencia, es realmente desconocida. La causa más frecuente es la disminución del tono vascular, junto con la hipovolemia relativa (hemorragias). El corazón aumenta la fuerza de contractilidad y el volumen latido, si se aumenta la precarga, pero ésta reserva se agota rápidamente, en corazones enfermos o isquémicos.

Una baja presión arterial lleva consigo riesgos a la mayor parte de sistemas orgánicos, y aunque el organismo en casos de emergencia, prioriza el flujo sanguíneo hacia los órganos blanco (cerebro, corazón e hígado), una hipotensión puede llevar a isquemia cerebral, con toda la gama de secuelas que pueden producirse cuando la supresión del aporte de oxígeno se extiende por encima de cuatro minutos; o en el corazón, a riesgo de arritmias, isquemia o infarto miocárdico; o, presentarse una falla renal o hepática; o también compromiso en cualquier otro órgano, que puede resultar afectado en forma temporal o permanente, además de alteraciones sistémicas como hiperglucemia, exceso de cortisol, retención de agua y sodio, oliguria, alteraciones de la mucosa intestinal, distensión abdominal, fiebre etc..

EN EL SNC

En la hipotensión, el daño más grave, lo induce la hipoxia tisular, siendo el más perjudicado, el tejido cerebral, por el serio compromiso con la baja perfusión de éste y su poca tolerancia a la hipoxia. Se genera allí una cascada de eventos celulares  bioquímicos con valores de saturación por debajo del 40% de oxígeno, nivel con el cual, ya se compromete el desempeño cognitivo, por una circulación cerebral insuficiente para las demandas metabólicas.

Una entrega inadecuada de oxígeno, induce la muerte celular por falta de energía. Las células isquémicas, causan aumento del calcio y el sodio intracelular, se estimulan receptores que inducen la formación de inositol, trifosfato de adenosina y diacilglicerol, entonces, se degrada el ácido araquidónico, el cual junto con el factor activador de plaquetas, causa vasoconstricción, oclusión de vasos, aumento de la isquemia, y daño consecuente.

CORAZÓN

La liberación del oxígeno miocárdico, es una función de la presión de perfusión coronaria y del oxígeno contenido en la sangre. Debido a la alta demanda metabólica de oxígeno, se llega fácilmente a la isquemia coronaria, cuando no funcionan los mecanismos compensatorios del corazón, como vasodilatación y aumento de flujo coronario, y es lo que sucede con un corazón enfermo sometido a estrés, que rápidamente pierde el balance entre la demanda miocárdica de oxígeno y su suplencia. La hipotensión intra operatoria, ha mostrada estar asociada con la isquemia miocárdica peri operatoria, y la incidencia del infarto peri operatorio se estima entre un 1 y un 17%, asociada con una rata de mortalidad de entre 15 y 25%.

La mayor parte de los infartos post operatorios, ocurre en los tres primeros días después de la cirugía. El período peri operatorio, está asociado a un aumento de la actividad simpática, taquicardia e hipertensión, que aumentan la demanda miocárdica de oxígeno y es también un período donde se incrementa la actividad pro coagulante y la predisposición a la formación de trombos, pero en mas o menos el 50% de los pacientes con infarto fatal del miocardio, no se encontró evidencia de ruptura de placa o trombosis a la autopsia. Un número importante de pacientes sufren infarto peri operatorio sin síntomas detectables a pesar del monitoreo, y bajo anestesia es mucho mas difícil detectarlos, aunque se considera que monitorizando simultáneamente D II y V5, se puede detectar hasta el 80% de los cambios en el ST, y puede aumentar el porcentaje hasta el 96%, combinando DII, V4 y V5.

Debido a los grandes riesgos que una hipotensión en cirugía puede acarrear, y además a las indicaciones para llevar al paciente a una hipotensión controlada, se han establecido límites de presión arterial para evitar que se afecte la perfusión y la oxigenación de los tejidos en los órganos vitales. Se consideran por tanto niveles de presión arterial sistólica entre 80 y 90 mms de Hg, o una presión arterial media  (PAM) entre 50 y 65 mms de Hg, en sujetos no hipertensos y una disminución de hasta un 30% de la  PAM en pacientes hipertensos, como niveles relativamente seguros, entendiendo que en un momento dado, el flujo depende de la interacción entre los mecanismos regulatorios de la presión arterial central y el tono vasomotor arteriolar local, controlado por el sistema nervioso autónomo, el cual maneja el proceso de auto regulación de la microvasculatura en cada órgano.

HIPOTENSIÓN CONTROLADA

Juega un papel relevante para reducir el sangrado en intervenciones como las del oído medio, neurocirugía, oftalmología, cirugía de cadera, trasplante hepático, cirugía vascular, mandibular y de próstata, pero siempre hay que hacer un balance entre los beneficios y los riesgos que puedan presentarse con la aplicación de la técnica, por los riesgos inherentes a ella, y además al restablecer la presión arterial a su nivel normal, suele presentarse un mayor sangrado.

Se puede disminuir la presión de múltiples formas: Con medidas físicas, agentes farmacológicos, bloqueo simpático, agentes anestésicos inhalatorios, opioides, vasodilatadores, como el nitroprusiato de sodio, trinitrato de glicerol, adenosina, antagonistas de los canales del calcio etc., inhibidores del sistema nervioso autónomo (trimetafan), agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2 (clonidina), antagonistas de los receptores beta (labetalol), bloqueadores de los receptores alfa1 (esmolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril), aplicables según las condiciones dadas y la necesidades, pero hoy en día se obtiene un mejor perfil de seguridad y control, con el uso de anestésicos volátiles, combinados  con agentes como el remifentanil, que son mas fáciles de administrar, con efectos mas predecibles y rápida recuperación.

CONCLUSIONES

La hipotensión peri operatoria, es un escenario  muy frecuente, que para algunos investigadores puede llegar hasta un 99%, dependiendo de los parámetros de medición empleados, pero cuyas secuelas son variables dependiendo del tiempo total que permanece un paciente en hipotensión, el cual es un fuerte predictor de complicaciones serias post quirúrgicas, incluyendo la muerte. Seguramente por la frecuencia con que se presenta este fenómeno en el período peri operatorio, se han desestimado sus efectos deletéreos a mediano plazo, sin embargo los investigadores, han encontrado incrementos en la morbilidad y mortalidad post operatoria hasta treinta días después, que pudiera estar relacionada con estos eventos, ante la ausencia de otras causas aparentes.

Por la importancia que reviste esta situación, se ha tratado de crear un algoritmo para un manejo generalizado con control del riesgo en sala de operaciones. Las preguntas pertinentes son: Qué es realmente hipotensión y cuanto tiempo bajo esta condición se necesita, para que se presenten malos resultados? En la Clínica Cleveland, donde se ha trabajado el tema, han definido una línea base de 60 mms de mercurio para la PAM, y el tiempo mínimo de un minuto en adelante.

Los resultados adversos se ven afectados por otros factores muy importantes como las co-morbilidades, (aumentan 20% por cada co-morbilidad),  la pérdida sanguínea acumulada, la edad (por cada veinte años, se duplica el riesgo). Pero hay una clara relación del tiempo de exposición bajo el umbral, con el incremento de la mortalidad, hasta los treinta días, e igualmente es importante, la profundidad de la hipotensión. Y peor aún, con cada exposición a la hipotensión, el riesgo se aumenta entre un 4 y un 7%. Para otros investigadores, hay una modificación de la mortalidad a un año, cuando ha habido una disminución de la presión arterial mayor del 40%.

Este inquietante panorama de riesgos inherentes a un evento tan común, nos debe llevar a ser muy cautelosos con una medida muy apetecida por muchas especialidades quirúrgicas, como una forma fácil de controlar el sangrado, llamar a una vigilancia estricta y una corrección rápida a fin de minimizar efectos indeseables; a reconsiderar la técnica hipotensiva en pacientes con co-morbilidades como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, enfermedad arterioesclerótica con compromiso renal o cerebral, aumento de la presión intra craneana, glaucoma no controlado, bajo gasto cardíaco, insuficiencia hepática, anemia, hipovolemia, estenosis valvular aórtica o mitral, déficit de oxígeno periférico, o cualquier patología o condición que pueda agregar riesgos a un proceso hipotensivo, para llegar a generar daños transitorios o definitivos, no sólo desde el punto de vista del sistema nervioso central,  del corazón, el riñón, o el hígado, sino de cualquier tejido orgánico que pueda verse afectado por hipoxia, hipoperfusión, acidosis, acumulación de productos de desecho, necrosis tisular o cualquiera de los cambios fisiopatológicos o bioquímicos que se pueden producir a nivel local o sistémico con una hipotensión prolongada.

29.- CIEN AÑOS MÁS........(SEGUNDA PARTE)
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.

Como habíamos visto en el artículo anterior, el origen del poder, la prosperidad y la pobreza en los países de todos los continentes, según James Robinson y Daron Acemoglu autores del libro "Por qué fracasan los países", radica en el tipo de instituciones políticas y económicas que regentan las naciones y que en general han dominado el manejo de los estados desde 1689, época en que se inició la revolución industrial,considerado este evento, el punto de inflexión para el cambio socio-político en el mundo, así como lo fue para otros, la mayoría, la colonización europea, que con el objetivo básico de obtener riqueza de los países que invadieron, instauraron en ellos instituciones extractivas para la explotación de los recursos naturales de cada país, incentivando con ello, el dominio perpetuo de castas, que han gobernado desde entonces y por varios siglos, generando pobreza, y una cultura de hacer política en beneficio de unos pocos y en detrimento de la mayoría, lo cual no parece tener fin.

El camino a la industrialización, fue lento y tortuoso, por la resistencia de la clase dominante a modificar los esquemas económicos reinantes, y el temor de que la destrucción creativa, trajera consigo, la pérdida del poder político. Estos cambios se inician en Inglaterra entre los siglos XV y XVI, como resultado del nacimiento de instituciones pluralistas e importantes desarrollos en la sociedad, forzados después de muchas luchas internas contra el absolutismo de la monarquía, que obligó al nacimiento de algunos principios constitucionales fundamentales, a partir de lo cual el parlamento asumió el poder de tomar decisiones y ejercer un control firme de la política estatal, y aunque se mantuvo la figura del rey, empezó a existir pluralismo en muchas instituciones y un estado centralizado mucho mas efectivo, lo que no ocurrió en las colonias inglesas, donde persistió el manejo monopólico de ellas.

La revolución industrial, se manifestó en todos los ámbitos de la economía inglesa, especialmente en la mecanización de la producción textil, y tiempo después, y luego de muchas luchas internas, vino el cambio en la distribución del poder político y la creación de instituciones inclusivas. Esto se dio porque Inglaterra desarrolló políticas pluralistas y rompió con las instituciones extractivas en su territorio. La falta de centralización política, o un estado débil, son elementos en contra de la difusión de la industria y de políticas económicas inclusivas, por temor a la destrucción creativa, o porque el proceso de centralización política, a menudo crea una tendencia hacia el absolutismo, lo cual ha pasado muchas veces.

Todo lo contrario ocurrió en España, donde con el triunfo del absolutismo de la monarquía, se monopolizó el comercio, no se aseguraba el derecho de la propiedad para los emprendedores, se vendían los cargos y hasta se hacían hereditarios éstos, e incluso se vendía inmunidad frente a la justicia. El resultado fue el empobrecimiento de la población española, mientras Inglaterra se hacía rica.

Los absolutistas no tenían interés en que se dieran grandes masas de personas ricas e independientes, por temor a no poder gobernarlas. Se impedía la creación de fábricas y la importación de maquinaria. Esto ocurrió en el estado Austro-húngaro, en Rusia, en la China, y en muchos países del continente asiático y del África. La industrialización se desarrollaba en varios países del mundo, pero no en aquellos que formaban parte de los imperios colonialistas europeos, que no tuvieron ninguna oportunidad de beneficiarse de aquellas nuevas tecnologías, y menos de los cambios políticos y económicos que se estaban dando.

LAS RAÍCES DE LA DESIGUALDAD

Lo que trata de demostrar el libro, con lujo de detalles, es que la desigualdad en el mundo, se debe a que entre los siglos XVI y XX, algunos países aprovecharon la revolución industrial y la creciente tecnología, como motores de prosperidad, para encontrar su desarrollo, y otros no, por la persistencia de los regímenes absolutistas, o por carecer de estados centralizados, todo como rezagos del colonialismo europeo.
Hubo otro hecho que marcó un hito en los cambios gubernamentales, y fue la Revolución Francesa en 1789, que cambió los esquemas de gobiernos absolutistas, extractivos y creadores de desigualdad, aunque la consolidación de estos cambios fue definitiva hacia 1870 en la república francesa.

Los países que permitieron estos cambios, políticos y económicos, se encaminaron hacia el crecimiento y el desarrollo, como sucedió con Estados Unidos, que importó el modelo de Gran Bretaña, y después lo hizo Australia. En el resto de Europa, la llegada poco a poco de la industrialización, erosionaría el poder económico y después el político de las aristocracias gobernantes. En el resto del mundo, sobre todo en Europa oriental y la China, hubo mucha resistencia a la revolución industrial, en cambio Japón adoptó el modelo de Europa occidental. Con algunas contadas excepciones, los países ricos de hoy, son los que hicieron la revolución industrial en el siglo XIX, y los pobres, los que no la hicieron.

Hay ejemplos extremos como lo que sucedió en Sudáfrica con el apartheid, donde el despojo de la tierra a los agricultores africanos, la negación de las oportunidades, impedimentos para estudiar o competir por puestos de trabajo calificados, la creación de instituciones extractivas que sólo usufructuaban los blancos, condujeron a un empobrecimiento en masa, a una economía atrasada, que convirtió a Sudáfrica en el país menos igualitario del mundo, situación que se repite en distintas proporciones en muchos países, incluyendo a muchos de América latina.

CÍRCULOS VIRTUOSOS Y CÍRCULOS VICIOSOS
.
Para perpetuar un estado de derecho con garantías y con instituciones inclusivas, se debe establecer un círculo virtuoso, donde ningún individuo ni grupo puede estar por encima de la ley. Debe existir una retro-alimentación positiva que proteja las instituciones, y cada vez haya mayor inclusión y distribución más equitativa de la renta, todo como producto de un juego político mas equitativo.

Por otro lado, las prácticas empresariales injustas y discriminatorias, dan origen a grandes monopolios en todos los ámbitos de la economía, y éstos se apoderan también del gobierno; no dejan entrar nuevos actores ni hacer reformas. Esto crea un circulo vicioso, donde instituciones políticas extractivas, favorecen instituciones económicas extractivas, con enriquecimiento de unos pocos a costa de la mayoría. Se genera un dominio ilimitado y sin control para los abusos de poder, y el poder absoluto corrompe. Se dan luchas intensas por el poder, pero no para cambiar las instituciones, entonces hay una persistencia de las instituciones extractivas, del subdesarrollo, y del poder en manos de las mismas élites.

COLOMBIA

Nos hemos acostumbrado a escuchar que se atribuyan las desigualdades, la pobreza, la violencia y el desorden en Colombia, a las guerrillas, al paramilitarismo, al narcotráfico, etc., cuando en realidad todos los problemas se derivan de la forma como ha sido gobernada, donde las élites políticas nacionales, delegan a las élites provinciales o locales el poder a cambio de soporte político y de no desafiar las élites nacionales. Se hacen pactos en las áreas rurales, con lideres locales de cualquier tipo, que es menos costoso que construir capacidad estatal en todo el territorio nacional. Arreglos como el alcanzado en 1902, entre los partidos liberal y conservador en la guerra de los mil días, o en 1958 con el establecimiento del frente nacional, demuestran como las élites, se reparten el poder, y hacen cualquier tipo de arreglo para perpetuarse en él.

La economía en Colombia, tiene un alto grado de monopolios, que son protegidos y a veces blindados por el gobierno, reforzados por comportamientos predadores e incluso violentos. Los mas ricos monopolizan diferentes sectores de la industria, la banca y los servicios (carteles), en un sistema político que carece de responsabilidad social, y que se extiende desde los sectores productivos hasta la distribución. El sistema de gobierno, crea ventajas para la criminalidad, y tal vez por eso, se convirtió a Colombia en un centro global para el narcotráfico. Ningún gobierno, ha podido romper el sistema fundamental de este estado, que originó los grandes problemas del país.Tanto la insurgencia, como la economía de la droga, son el resultado de un estilo de gobierno indirecto, que genera violencia e ilegalidad en la periferia. Por eso se sostiene con razón, que mucho más grave, que la violencia, el narcotráfico, la insurgencia y el paramilitarismo, es la corrupción que campea en el país, producto de las costumbres políticas reinantes.

Aunque Colombia tiene un largo historial de elecciones democráticas, no tiene instituciones inclusivas. Hay abundante registro de violaciones de las libertades individuales, ejecuciones extrajudiciales, violencia contra los ciudadanos, guerras civiles, pujas violentas por el poder, y esto no es lo que se espera en una democracia. Múltiples grupos ilegales en el campo y en las ciudades, que cobran vacunas, asesinan, secuestran, trafican y se consolidan como organizaciones de carácter nacional, con influencia política, que nombran alcaldes y congresistas que los apoyen, se apoderan de gobiernos locales en donde toman las decisiones, y se apoderan también de los impuestos.

Colombia no es un estado fallido, pero sí, sin centralización y lejos de tener una autoridad completa sobre todo el territorio, porque en gran parte de éste, no se tienen servicios públicos, ni tampoco hay ley ni orden,  pero sí instituciones extractivas. La falta de ley, y los derechos de propiedad inseguros son endémicos en grandes zonas del país, debido a que no existe control ni presencia del estado.

Este gris panorama con el cual convivimos hace tantos años, da como resultado una sensación de inseguridad en la población, de zozobra e incredulidad por un futuro incierto, porque en el horizonte no existen alternativas. Para una clase política indolente que se rota el poder y cada día muestra una insaciable voracidad por el dinero, pero no tiene la mas mínima intención de cambiar el modelo, sino más bien de profundizar la extracción en su propio beneficio, se opone otra clase política de izquierda miope, que cree encontrar la gran solución para el país en el otro extremo, llevándolo hacía un gobierno de corte comunista, modelo que históricamente demostró que es inviable a largo plazo y cuyas élites terminan siendo más absolutistas, extractivas,  usurpadoras de los derechos de los ciudadanos, y generadoras de pobreza, que las que hoy tenemos. Este modelo que fracasó en Rusia, en Alemania, se modificó en China, y que tiene en el mas alto grado de inequidad y de pobreza a Corea del Norte , Argelia, Vietnam o Cuba, no puede ofrecernos la menor posibilidad de salir de esta oprobiosa situación, sin llevarnos a una peor.

Resumen:

El libro es reiterativo en las teorías propuestas, e independientemente de que se crea en ellas o no,  sostiene que hoy en día fracasan los países, porque sus instituciones económicas extractivas, no crean los incentivos necesarios para que la gente ahorre, invierta e innove, y las instituciones políticas extrativas apoyan hasta la muerte a las económicas que se benefician de la extracción, y en ese contubernio perverso, entonces, nunca habrá igualdad de oportunidades en los países subdesarrollados, sólo la perpetuación en el poder de una clase, y el consiguiente empobrecimiento de estos países, que de esa forma no encontrarán el camino hacia el crecimiento económico y el desarrollo. (Sudamérica, África, Asia, Oriente próximo).

En Colombia, sólo una muestra del inclemente clima de saqueo y vergüenza en que vivimos, lo vemos en el sector de la salud, que desde 1993, con la ley 100, pasó de ser un derecho fundamental y constitucional para todos los habitantes de este país, a convertirse en un negocio, para el enriquecimiento de unos pocos, que llenan sus bolsillos sin importar cuantas vidas queden en el camino, con tal de cumplir su propósito. Pero no satisfechos con eso, ahora pretenden hacer una reforma, que recorte mas los servicios de salud y empeore las condiciones  laborales de los trabajadores del sector, con tal de hacer aún más lucrativo el negocio para las élites. Y es tal la desfachatez, que el presidente sale a decir que ese es el regalo de navidad que le tiene este año a los colombianos. Por eso únicamente nos resta esperar, otros cien años de soledad........

28.- OTROS CIEN AÑOS DE INIQUIDAD SOCIAL, DE ESTADOS CORRUPTOS, DE SOLEDAD……..

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo. 

Los colombianos somos habladores por excelencia. Nos reunimos dos o tres personas al calor de un café, de un trago, de una buena amistad, y arreglamos el país,...hacemos "profundos" análisis de fútbol, de la seguridad, de la corrupción, de la situación política del país, de la pobreza y la riqueza, etc. Pero lo cierto es que el nivel de conocimiento de estos temas, para la mayoría de la población, es mas bien exiguo en cuanto a las verdaderas causas, lo que se mueve en el fondo de cada tema, y los verdaderos actores detrás del escenario.

En un alto porcentaje, los conceptos que los contertulios de sala o de esquina manejamos, son los que se aprenden consciente o inconscientemente en los medios de comunicación, que generalmente son tergiversados o influidos por los intereses de los grupos de poder, por las tendencias políticas o intereses de clase.

La orientación de este blog, ha sido y será el tema médico, pero ahora que estamos atravesando por una grave crisis en la salud, se da uno cuenta de que este tema está insertado en el contexto de todo el esquema político y económico nacional. Nada mejor para tratar de entender lo que está pasando en su área, que conocer un poco del manejo sociopolítico y económico del país. Es un tema tan árido, tan lejano, tan endiabladamente complicado para la gente del común, que aquí somos la mayoría, que cuando se encuentra un libro que con un lenguaje sencillo y teorías novedosas, nos explica el origen  la trascendencia y el porqué este modelo que rige a muchos de los países del tercer mundo, es el causante de las abismales diferencias entre unos países y otros, e igualmente de la perenne desigualdad entre los individuos del mismo país, se convierte en tema obligado de conversación entre quienes llegan a conocerlo.

Pocos análisis desprevenidos, con conocimiento, centrados y sin un interés particular, político o económico, nos llegan a los ciudadanos de a pie en este país. Pero hay un libro que está causando gran impacto, y que cuando se lee, allí uno identifica a su país, comprende lo que le está pasando desde la época de la conquista, y entiende las razones de la desesperanza de los colombianos, de la iniquidad existente, y de las pocas probabilidades que tenemos de salir de esta situación.

Este libro titulado "PORQUÉ FRACASAN LOS PAÍSES", es escrito por dos norteamericanos, Daron Acemoglu, profesor de economía en el Massachusetts Institute of Technology, y James A. Robinson, politólogo, economista y profesor en la Universidad de Harvard, experto en política y economía latinoamericana y africana, gran conocedor de Colombia puesto que es profesor de verano de la Universidad de los Andes, y recorre a menudo por el país. Se hace allí un análisis profundo pero simple, descarnado pero humano, multilateral y amplio, pero aplicable a nuestra triste realidad. Compara, describe y demuestra desde sus orígenes y a través de los años, el desolador panorama en que hemos vivido, y en que seguirá viviendo la mayor parte de la población de los países en desarrollo.

Queremos hacer aquí un somero resumen del contenido de este libro, porque aunque seamos ignorantes en el tema, aunque no tengamos el bagaje ni el conocimiento, ni mucho menos la autoridad para abordarlo, sí nos sentimos parte integrante de un país que sufre las consecuencias de un intolerable subdesarrollo con culpables en el poder y sumisos en la desgracia. Por eso no se resiste uno a la tentación de hablar hasta de lo que no sabe, pero citando a quienes si saben.

Los autores sustentan sus teorías, con análisis de circunstancias reales, pasadas y presentes, de países con diferentes modelos económicos, y experiencias expuestas en forma clara, que hacen muy creíble su presentación. El objetivo del libro, es comprender porqué existen esas diferencias entre países ricos y pobres, y qué las provoca. Muestra como factor determinante para ello, a la política, a las instituciones políticas y las consecuentes instituciones económicas, y como interactuan unas con otras en un país para crear pobreza o prosperidad. Muestra además como una vez que una sociedad se ha organizado de una forma, ésta tiende a persistir. 

TEORÍAS QUE NO FUNCIONAN

Hipótesis Geográfica: Que los países del trópico son más pobres porque sus habitantes son mas holgazanes y nada curiosos ( Mostesquieu), y que tienden a estar gobernados por déspotas (dictadores). Hay economistas que defienden esta teoría, pero la misma fracasa para explicar por ejemplo, las diferencias entre Corea del Norte y Corea del Sur, entre las dos Alemanias antes de la caída del muro de Berlín, o entre Norteamérica y Sudamérica, o entre Europa y África.

Hipótesis de la cultura: Atribuye las diferencias a las distintas creencias religiosas, valores y ética. Pero esta teoría no es relevante al tratar de explicar cómo llegamos hasta aquí  y porqué persisten las desigualdades en el mundo. La comparación de muchos países que comparten los mismos parámetros, pero unos son ricos y otros pobres, hacen que no sea una teoría convincente como explicación válida.

Hipótesis de la Ignorancia: Teoría aceptada por muchos economistas. Dice que la desigualdad se debe, a que nosotros o nuestros gobernantes, no sabemos como hacer que un país pobre se vuelva rico. Pero ejemplos de países que tuvieron un origen similar, como México y Estados Unidos que tuvieron gobernantes parecidos, pero siguieron caminos distintos, y muchos otros ejemplos, no logran explicar el origen de la prosperidad en el mundo.

Se necesita una explicación de porqué los países pobres lo hicieron mal. No es el clima, ni la situación geográfica, ni las enfermedades que se presentan en la zona, ni su cultura, o su ignorancia. La respuesta está en cómo se organizaron las sociedades al principio del período colonial. En esa época, en América latina los españoles crearon una red de instituciones destinadas a explotar a los pueblos indígenas, expropiaciones de la tierra, obligación de trabajar y sueldos bajos, impuestos elevados, precios altos por los productos, convirtiendo a América en uno de los continentes mas desiguales del mundo. La explicación está en que quienes tienen el poder, toman decisiones que crean pobreza. Y lo hacen a propósito!!.

Tradicionalmente, la economía ha olvidado la política, sin advertir que la comprensión de ella, resulta esencial para explicar la desigualdad en el mundo.Hay ejemplos muy ilustrativos como son las diferencias abismales en el nivel de vida, situación económica, de salud, de derechos, tecnología etc, entre dos pueblos hermanos, que tienen el mismo origen como son Corea del Norte y Corea del Sur, lo cual demuestra, porqué las decisiones políticas hacen la diferencia entre países pobres y ricos, aunque las demás parámetros sean iguales. El nivel de vida de los habitantes de Corea del Sur, es similar al de la población de Portugal o España, mientras que en Corea del Norte, el nivel de vida es igual al de un país subsahariano ( Alrededor de un 10% del nivel de vida medio en Corea del Sur).


INSTITUCIONES ECONÓMICAS EXTRACTIVAS E INCLUSIVAS

El éxito económico de los países difiere debido a las diferencias entre sus instituciones, a las reglas que se trazan para el funcionamiento de la economía y a los incentivos que motivan a las personas. Entonces nace el concepto de instituciones inclusivas y extractivas.

Son instituciones económicas inclusivas, las que posibilitan y fomentan la participación de las personas en actividades de tipo económico, donde se aprovecha su talento y habilidades, y permiten que cada individuo pueda elegir lo que desea hacer. Estas instituciones deben ofrecer seguridad a la propiedad privada, un sistema jurídico imparcial, y servicios públicos que proporcionen igualdad entre los ciudadanos. Es el tipo de instituciones que rigen en Estados Unidos o en Corea del Sur.

En cambio, las instituciones económicas en Corea del Norte, o en la América latina colonial (La mita, la encomienda), no tienen estas propiedades. No brindan igualdad de oportunidades, ni mucho menos un sistema legal imparcial. Son instituciones económicas extractivas, porque tienen como objetivo, extraer rentas y riqueza de un subconjunto de la sociedad, para beneficiar a un subconjunto distinto.

Si el reparto del poder es restrictivo, y el poder de esa cúpula es ilimitado, las instituciones políticas son absolutistas, y es lo que sucedía con las monarquías o con la América latina colonial, y en esos casos, quienes ejercen el poder, serán capaces de establecer instituciones económicas para enriquecerse y aumentar ese poder, a costa de la sociedad.

En cambio, si se reparte el poder ampliamente en la sociedad, y el poder es limitado, se da una sociedad pluralista, donde el poder político reside en una amplia coalición o en múltiples grupos, entonces se generan instituciones económicas inclusivas. La condición aquí, es que debe existir un estado fuerte, que haga cumplir las normas.


Los principales motores de prosperidad son: La educación, la tecnología y la capacidad de las instituciones económicas para fomentar la innovación tecnológica e invertir en las personas, aprovechando el talento y las habilidades de los individuos, todo lo cual es esencial para el desarrollo económico.

DESTRUCCIÓN CREATIVA.

 La necesidad de que haya una renovación tecnológica que soporte la prosperidad, recrea el concepto de destrucción creativa, para el cual, en sociedades con instituciones extractivas hay un rechazo y resistencia al cambio de parte de los grupos con poder económico, porque se están beneficiando de la

situación como está, y esto ha ocurrido desde la industrialización, que las élites se opusieron por temor a la destrucción creativa generalizada, y lo mismo sucede con los otros motores de prosperidad.

Aunque instituciones extractivas, que han sido habituales en la historia, pueden generar algo de crecimiento y prosperidad, no generan desarrollo económico sostenido, ni tampoco éste va acompañado de destrucción creativa y cambio tecnológico, debido a la falta de incentivos económicos y a la resistencia por parte de las mismas élites. Siempre habrá diferencia en las instituciones que se crean, en las costumbres y derechos de propiedad, y lo mismo en las formas de repartir la riqueza. Estas sociedades constantemente están sujetas al conflicto económico y político, que se resuelve en distinta forma en cada sitio, porque siempre existirán intentos de sustituir las élites, con la consecuente inestabilidad, lo cual llevará a la ineficiencia y el caos.

Las instituciones políticas y económicas extractivas impuestas por los conquistadores españoles en Latinoamérica, han perdurado, condenando a gran parte de esta región a la pobreza, y en general los colonizadores europeos establecieron instituciones extractivas y produjeron pobreza en los países que ocuparon, siendo éste el origen del fracaso económico de grandes zonas del mundo hoy en día.

Podemos resumir que este libro, hace un análisis juicioso de muchos países, incluyendo el nuestro, y en distintas épocas de la historia, desde grandes períodos y papeles hegemónicos de economías florecientes como la de la Unión Soviética, Alemania y China en sus épocas de comunismo, su declive, y los cambios de modelo económico que se dieron en ellos, hasta las cambiantes políticas en países asiáticos y africanos, lo cual hace del libro y sus teorías, un resumen del comportamiento global de los pueblos en materia sociopolítica y por ende económica, que insta a reflexionar seriamente sobre las causas y consecuencias del manejo y el futuro económico de nuestro entorno, y las pocas posibilidades que tenemos de cambiar, si no acatamos las enseñanzas de la historia.

En una próxima entrega, continuaremos con las experiencias que nos brinda de este interesante libro, que aspiramos puedan leer muchos colombianos.

27.- LA JORNADA LABORAL EN SALUD.

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo

La jornada de trabajo máxima en Colombia, por ley, es de ocho horas diarias y 48 a la semana, con algunas excepciones como son, cargos administrativos de manejo y otras en las cuales se permite hasta doce horas. En el sector salud, donde los servicios se deben cubrir las veinticuatro horas todos los días del año, se labora por turnos, y por comodidad o costumbre en la mayor parte de las instituciones los turnos son de doce horas. Independientemente del número de horas, la ley habla de la obligación de conceder períodos de descanso dentro de la jornada, bien sea para alimentación o relajación, pero no es obligación que ese tiempo esté incluido dentro de la jornada laboral y depende del contrato de trabajo, de las prerrogativas de una convención colectiva de trabajadores o de la voluntad de la empresa, considerar o no, ese tiempo como parte de la misma.

La tendencia mundial, no sólo como reivindicación o conquista laboral sino como resultado de muchos estudios, es a mejorar las condiciones laborales de los trabajadores, disminuyendo el número de horas semanales, adecuando las condiciones, el ambiente, el tiempo, los períodos de descanso, las motivaciones etc., para que el trabajador sea mas eficiente, mas comprometido, con menos riesgos, y con mayor sentido de pertenencia, y un trato mas humano, lo cual da como resultado un incremento en la productividad y la eficiencia, más creatividad, con menos errores, lo que termina siendo más beneficioso para la empresa.

Contrariamente a lo que aquí se vería como absurdo, hay numerosos estudios y muy serios, que demuestran por ejemplo, que el disfrute de una siesta en la mitad de la jornada, de alrededor de veinte minutos, por decir algo después del almuerzo, mejora el rendimiento en un 34%, y el estado de alerta en un 54%, según la NASA, o mejora la capacidad de aprendizaje en un 20%, como demostró la Universidad de California en sus estudiantes, y se incrementa la concentración y la productividad como lo han demostrado varias universidades en Alemania.

Una explicación lógica, la da el doctor Leonardo Sera, neurólogo alemán, quien manifiesta que conforme avanza la jornada laboral, el cerebro va acumulando adenosina, un nucleótido encargado de producir sueño, porque inhibe la actividad de las neuronas, lo cual lleva a una sensación de relajo. Al dormir una siesta, se reducen las concentraciones de adenosina, disminuye el cansancio y el sueño. El tiempo óptimo para este descanso es variable según los distintos estudios y va entre diez y treinta minutos, en un ambiente tranquilo y cómodo.

Los efectos benéficos incluyen, ayudar a mantener el buen humor; aumentar la intuición y la capacidad de resolver problemas, que son necesarios para un buen desempeño laboral; estar más alerta; mayor creatividad; mejorar el rendimiento, la memoria, y la sensibilidad, o como concluye un estudio muy grande hecho en Harvard con 28000 hombres y mujeres durante seis años, disminuir el estrés, favorecer la digestión, mejorar los reflejos, y bajar notablemente el riesgo de accidentes laborales. Por estas razones en varios países  incluyendo Estados Unidos, Alemania y Japón, muchas empresas están modificando las condiciones para que sus empleados puedan tener estos descansos, casi que en forma obligatoria.

En Colombia con la implementación de la ley 100, y la intervención de los grandes capitales en el sistema de salud, algo similar a lo que ocurre en muchos países con economías de mercado, se invierte el concepto de servicio esencial humanitario y solidario, para transformarse en un gran negocio, donde la provisión de materiales, insumos, tecnología en general , y la misma prestación de los servicios se salud se convierten en una veta inagotable de recursos para las grandes empresas, y el médico mismo es absorbido y utilizado por el sistema, vende su conocimiento, cambia su condición para ser un obrero, y se pone en duda la liberalidad de una profesión, cuando tiene que cumplir las normas que le imponen gobiernos que lo que buscan es defender la rentabilidad de las empresas de los que detentan el dinero y el poder.

Reformas como la que se tramita actualmente, cambian el disfraz pero no el objetivo, y con el loable propósito de una mejor salud para todos, permiten perpetuar los réditos financieros de la misma élite que traza las políticas, mientras que los trabajadores de la salud, para mantener unos ingresos decentes a fin de sostener y educar a sus familias, sacrifican su calidad de vida, duplicando o triplicando los tiempos laborales, en varias instituciones, contribuyendo con los intermediarios a su propia explotación y poniendo en riesgo además de su seguridad, la de sus pacientes, porque el cansancio, fisiológicamente, no hace distinción entre las distintas profesiones, y de una u otra manera se va a afectar la atención.

Con el cambio obligado de mentalidad, ahora el administrador prioriza las estadísticas, sobre los resultados exitosos en el control de enfermedades, asume la productividad y la eficiencia sólo como un número donde se reemplaza la calidad en la atención, por el control del gasto y por la rentabilidad financiera de su empresa, y los logros que buscan no son satisfacer las necesidades en salud de una población, y mucho menos el avance científico de sus instituciones, sino que miden el éxito por los indicadores económicos y el incremento en el peso específico en la billetera de sus patrones, aunque para conseguirlo tenga que arrastrar la dignidad de los profesionales y demás gremios del sector, y peor aún, jugar con la salud y la vida de millones de compatriotas, que humildemente y sin saberlo se convierten en peldaños humanos que son pisoteados por los mercaderes en su afán de lucro.

Entonces, a diferencia de lo que ocurre en otros países  las condiciones laborales del trabajador en vez de mejorar cada vez se deterioran mas, porque con la visión obtusa de nuestros gobernantes y dirigentes, no se mira a largo plazo sino en forma inmediatista, y se cree que "aprovechar" el tiempo del trabajador hasta el último minuto genera mas rentabilidad para la empresa, pero no se busca minimizar los errores, ni permitir creatividad y mucho menos incentivar la calidad en la prestación de un servicio, solo números y más números,...cantidad es lo que importa. Por eso los genios de la administración construyen por ejemplo clínicas sin areas de descanso, " porque aquí no se viene a dormir", sin darse cuenta que un médico o una enfermera en la noche, atienden mucho mejor a un paciente después de un descanso así sea de media hora, que con un cansancio acumulado de muchas horas.

Con la modalidad de contratación por " outsorcing" (subcontratacióm, tercerización, externalización), tan de moda en el sector salud para eludir las responsabilidades contractuales, los capataces con escaso tejido neuronal que se contratan para manejar el látigo, tienen el brillante argumento de decir: "Usted no tiene derecho a sacar tiempo para el almuerzo, porque se le paga por horas"!! Claro! , la empresa necesita muchas ganancias para calmar la insaciable voracidad de sus dueños y para financiar las campañas políticas de los honorables Representantes y Senadores de su nómina, igual o peor de voraces que sus generosos " mecenas", que se roban el dinero de la salud del pueblo, para comprar esas débiles conciencias, como acaban de aceptar en esta semana, más de quince senadores, que recibieron plata de las EPS, !y todos tan contentos!.

Por tanto, no podemos esperar de esta publicitada y manipulada reforma, más que un deterioro de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, especialmente del gremio médico en todos los niveles, y un afianzamiento de la posición dominante de los explotadores del mercado, con el beneplácito de los inefables padres de la patria, que para eso recibieron un módico incremento en su sueldo de ocho millones de pesos.


ADICIÓN:

BÁCULO O VARA DE ESCULAPIO

para los romanos o de ASCLEPIO para los griegos: Es el verdadero símbolo de la Medicina, con una sola serpiente y sin alas.

• CADUCEO:   

Con mucha frecuencia, se identifica equivocadamente esta figura con el símbolo que representa a la Medicina. Cuando en realidad es un atributo de Mercurio, dios romano del comercio, al cual sigue representando. Se consideraba en la antigüedad como símbolo de la paz.

• COPA DE HIGÍA 

 
Se ha utilizado internacionalmente como símbolo de la Farmacia profesional.