9.- LA EVOLUCION EN EL MANEJO ANESTESICO EN LOS ULTlMOS AÑOS

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

No vamos a describir la história de la anestésia, la cual está muy bien documentada en la literatura mundial y está ligada a los grandes avances de la medicina y especialmente de la cirugía en todos los tiempos. No es necesario mencionar a Wells ni a Morton, ni las primeras experiencias con el óxido nitroso,  el cloroformo y el eter. Tampoco a hacer un recuento histórico de la Anestesia en Colombia, donde el doctor Herrera Ponton, y tambien el Dr Tiberio Alvarez, historiadores brillantes y reconocidos, lo han hecho con lujo de detalles, y ahora también el nuevo libro de los Doctores Bernardo Ocampo y Julio Enrique Peña,  Pioneros e Ilustres de la Anestesiología en Colombia.

Se pretende contar en forma anecdótica, lo que era la práctica de la anestesiología hace treinta o cuarenta años,  y como ha evolucionado en algunos aspectos en nuestro medio.  Ese período como época de transición fue vivido por un grupo de anestesiólogos , de quienes  la mayoría, aún está presente y puede comparar dos épocas distintas o recordar peripecias a las que habia que recurrir en la práctica de la especialidad.  Y se hace teniendo en cuenta las experiencias vividas en esa época, en el Hospital San Vicente de Paúl, que era el principal campo de práctica de la Universidad de Antioquia,  y de donde salieron inicialmente todos los anestesiólogos que cubrian el resto de hospitales y clínicas de toda la región, y que fueron despues los anestesiólogos fundadores de la catedra en las otras universidades, luego el tema seguramente es aplicable a  muchos sitios.

El manejo desde el punto de vista ventilatorio y también el monitoreo eran manuales, algo impensable en el dia de hoy, pero esa era la forma en que se trabajaba en la mayoría de nuestros hospitales. Armados con unas herramientas básicas, un tensiómetro manual y dos fonendoscopios, pesados marca BD, alargados con mangueras de aspirador, uno para la presión y otro para pegar con esparadrapo en la región precordial para el monitoreo cardíaco, debíamos responder por la estabilidad en los signos vitales de nuestros pacientes, por grande que fuera el procedimiento. En los niños y en procedimientos mayores, el fonendoscopio no se podia retirar en ningún momento de los oidos, produciendo lesiones en el conducto auditivo externo, y entonces después de doce horas de turno en el hospital infantil, el eco de ese sonido persistía en los oidos o mejor en el cerebro hasta dormirse.

Posteriormente se idearon los monoauriculares, mandando a hacer el audífono a la medida con el material usado en odontologia,  y con el equipo de la venoclisis, se hacía la conexión con el diafragma.

La toma de la presion, se hacia en forma manual, a veces con alguna dificultad porque habia que meterse por debajo de los campos. Luego apareció un gran "avance", el fonedoscopio esofágico, pero como no teníamos el original, se fabricaba con un tubo endotraqueal que estuviera ya dañado, se le cubría la punta con un dedo de guante y se amarraba con hilo, y por el otro extremo se conectaba el fonendoscopio. Se introducía en el esófago, tratando de llegar a la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior del mismo. Funcionaba bien y por lo menos se evitaba uno las falsas alarmas de paro cardiaco que se generaban cuando por algún motivo se despegaba el fonendoscopio del área precordial. Este dejaba de funcionar cuando por algún motivo se llenaba de secreciones.

Mas difícil aún era el mantenimiento de la ventilación, porque las máquinas no tenían ventilador incorporado y los ventiladores externos que se podían adaptar eran muy escasos. En San Vicente para el año 70, ya habían llegado dos ventiladores marca Bennet, ciclados por presión, que se podían conectar a la máquina, pero estaban por fuera del circuito respiratorio, y diluían la mezcla. Eran movidos por cilindros independientes de oxígeno y durante muchos años fueron la única ayuda mecánica. Su uso en anestésia, estaba restringido a los profesores, ya que los residentes, internos y estudiantes debian "entrenar la mano " en la bomba. Solo imaginar una cirugia de Neuro, con residentes, por ejemplo un tumor de fosa posterior, de unas siete u ocho horas, a punta de bomba y tomando la presión arterial cada tres minutos tambien manualmente, y en condiciones difíciles en ese tipo de cirugía, nos produce una nostalgia!!.......

El residente de segundo año, adquiría gran experiencia en cirugía general, puesto que debía montar hasta cuatro cirugías con los internos al mismo tiempo. No había Ley 100, ni normas mínimas de seguridad en anestesia, ni eran tan activos los tribunales de Etica Médica, creados en 1981. Eran otras épocas.....

Despues del año 80, el Hospital compró dos ventiladores, cuya refrencia era Monal D, y luego de mucha discusión, quedó uno en neumología y el otro para anestésia. Eran los primeros ventiladores ciclados por volumen, pero se utilizaban para pacientes que necesitaban ventilación mecánica continua, en un incipiente servicio de "Cuidados Intensivos" improvisado en un rincón de recuperación de cirugía general y también de maternidad.

Y en ese servicio, también hacíamos monitoria invasiva. Se canulaba la artéria radial y haciendo conexiones con cauchos y mangueras de sueros, se conectaba a un reloj de tensiómetro, no había onda, pero sí una oscilación de la aguja, que funcionaba perfectamente y el lavado de la artéria se hacía con una llave de tres vias, todo muy barato y fácil.

Para la presión venosa central,  se canulaba una yugular externa, y en cualquier momento, se quitaba el frasco de suero, se sostenía la manguera en forma perpendicular y cuando dejaba de bajar y se veía la oscilación, entonces se medía con una regla de madera la altura, y ahí tenía usted su pvc. Había que hacer una corrección de unos dos centímetros, por la diferencia en altura entre el cuello y la auricula.

En el año 81 se colocaron los primeros subclavios en el San Vicente, por parte de anestesiología, que ayudó a entrenar en la técnica a las otras especialidades.

Es de resaltar eso sí, la primacía de la clínica en la vigilancia del paciente. La toma del pulso en distintos puntos, calificando el ritmo, la intensidad y amplitud; el tono muscular, la posición, el llenado capilar y el color de la piel en los dedos de la mano, brindaban mucha información;  la expansion del torax, la dureza de la bolsa, el color de los labios, el tamaño y reactividad a la luz de la pupila (En cada máquina de anestésia existía una lámpara de pilas, que ya no se ve ). Tambien era frecuente que el cirujano informara sobre el color de la sangre, si estaba clara u oscura y también sobre la intensidad del pulso, si era cirugía abdominal, o la falta de sangrado en el campo operatorio ante una hipotensión severa.

Tampoco es que nos hubiera tocado el Ombredanne, ni las máscaras de Yankeuer para administrar éter "a la reina", ni tampoco los vaporizadores de Trilene(Tricloroetileno, que se uso hasta principios de los sesenta en maternidad ),  pero a quienes empezaron en la decada del 70, sí les tocó usar el ciclopropano y el pentrane y los vaporizadores de mecha. Ya en los ochentas había llegado el Halotano y posteriormente el Etrane y tambien los vaporizadores termoregulados, los primeros dos de los cuales llegaron al Hospital San Vicente en 1973, aunque la máquina de vernitrol era la de uso mas corriente, y esta se siguió usando hasta principios de los noventa en muchos sitios. Con el Halotano, un potente anestésico, se podían reconocer todos los planos anestésicos que se aprendían en los libros. Todos tenían ventajas, pero también efectos secundarios indeseables, que junto con las leyes del mercado, los iban sacando de circulación. Por ejemplo con el etrane, por su irritabilidad en el sistema nervioso, principalmente en niños y si se asociaba con hipocapnia, aparecian inmediatamente las convulsiones.

INDUCTORES

Casi de uso generalizado el inductor dominante era el tiopental sódico - pentotal-, el cual hoy en dia, despues de casi ochenta años, se resiste a desaparecer.  Con él se describieron y son claramente visibles los signos de inducción, que muy pocos recuerdan. Tambien era de uso frecuente la ketamina, que en los años noventa fue vilipendiada, y casi desapareció del mercado, para reaparecer nuevamente y ganar adeptos en las nuevas generaciones de anestesiólogos. Algo similar ocurrió con el etomidato, que aunque no fue de uso muy extendido,  tuvo su lugar en nuestro medio, dejó de usarse por los movimientos mioclónicos que se presentaban,  pero reapareció su uso posteriormente para casos específicos.

Otros medicamentos usados como inductores, fueron el diazepam, de elección para inducción en las heridas de corazón, muy frecuentes por aquella época,  y otras benzodizepinas como el rohypnol –flunitrazepam-, y el ativan-lorazepam-,  y otro de vida muy efímera fué el  alfatesin. Todas estas reemplazadas por completo tras la aparición del propofol.

TIVA

Los antecedentes de esta tecnica se pueden encontrar en la neuroleptoanestésia, que combinaba thalamonal mas fentanil y se usaba en pacientes de neurocirugía, y también en la mezcla de ketalar mas fentanil, para pacientes de alto riesgo, o en la llamada anestésica pura con solo fentanil.  Otra mezcla que se usaba en esa época, era etomidato mas fentanil. Todas ellas han entrado en desuso.  Como no habian bombas de infusión, se pasaban con microgotero, variando manualmente el flujo de acuerdo a la respuesta.

RELAJANTES

Para la época, la norma era usar la succinilcolina para todas las intubaciones, e inclusive para el mantenimiento de la relajación se utilizaba en goteo, lo que también fué causa de no pocos accidentes en recuperación, debido a confusiones que se presentaban con las otras bolsas de líquidos,  por lo cual apareció el rubilexin, que tenía un color diferente. El primer relajante no despolarizante fue la dtubocurarina-  tucurin, que presentaba inconvenientes derivados de la secreción de histamina y fué reemplazado poco apoco por el bromuro de pancuronio -pavulon -, de larga duración  y gran estabilidad, que dió paso posteriormente a los despolarizantes que hoy se utlilizan. El tucurin, tuvo otro uso que también fué  desapareciendo y era en la precurarización, para disminuir la intensidad de las fasciculaciones de la succinilcolina.

ANESTESIA CONDUCTIVA

Las agujas para anestesia raquídea eran numero 22 inicialmente y luego hubo 23 y 25 , metálicas completamente y se reutilizaban hasta el cansancio, tanto que la punta era completamente irregular, con el bisel muy dañado y entraba rasgando el tejido, lo que producía un sonido caracteristico, y por supuesto la incidencia de cefaleas era relativamente alta, y tambien las infecciones. Cuando no habia llegado la bupivacaina pesada, se utilizaba lidocaina pesada, la cual decapitaba la presion rápidamente y especialmente en maternas y ancianos produjo muchas paros cardiacos, máxime cuando no existía la costumbre de  hacer una precarga con líquidos y en maternidad el concepto de compresión de los grandes vasos estaba empezando a imponerse.

Cuando no habia lidocaina pesada, se tomaba lidocaina al 1 o al 2 por ciento y " se le daba peso ", gregandole 1 cc de dextrosa al 10 por ciento o dextran y lo mismo se hacía con la bupivacaina simple.

 Las primeras agujas para epidural eran numero 16, con alma de alambre, y el medicamento aplicado en trabajo de parto eran 10 cc de lidocaina al 1 por ciento sin diluir. Los primeros catéteres eran plásticos, los cuales se doblaban fácilmente, por eso se generalizó el uso de algodon en la piel para evitar que se dañaran, el cual no es necesario hoy. La anestesia raquídea estuvo practicamente proscrita de maternidad durante muchos años y luego se posicionó nuevamente poco a poco como técnica de elección.

Respecto a la anestesia regional, especificamente en bloqueos, ni pensar en estimuladores de nervio periferico, ni en agujas especiales ni mucho menos en ecógrafo para la localización de los nervios, solo referencias anatómicas, dibujos y parestesias, y los resultados no eran malos como pudiera pensarse, porque habia anestesiólogos que se dedicaban a depurar la técnica y obtenían porcentajes de éxito muy altos. La regional intravenosa, una técnica mas fácil y exitosa para procedimientos cortos, se usaba con bandas de Esmarch porque no existían los torniquetes inflables dobles, con los riesgos para los tejidos que hoy se conocen, al no poder medir la presion aplicada. Esta técnica está cayendo tambien en desuso.

OTROS ADITAMENTOS DE CIRUGIA

Las mangueras eran de caucho, negras y muy pesadas, tanto que para sostenerlas, en cada mesa de cirugía había una tabla de triplex con dos orificios por donde pasaban las mangueras y les servían de soporte. Duraban tanto esas mangueras,que en algunos hospitales y clínicas aún se ven en uso, o convertidas en roscas para la cabeza. Igualmente la bolsa era del mismo color, por eso todo el mundo se refería a "la negra". Hoy en día son de varios colores, mas delgadas, y se rompen fácilmente. La careta (Hoy mascara facial), era también de caucho negro, duraban tanto como las mangueras, y el paciente quedaba completamente tapado, luego si presentaba vómito, uno solo se enteraba cuando salía por los lados.

Los tubos endotraqueales, de caucho rojo, bastante rígidos y muy durables, tanto que se borraban los números de tanto usarlos, y conservaban muchos residuos del esparadrapo con el que se fijaban, el cual limpiaban las enfermeras con gasolina. Cuando se dañaban o se rompía el manguito, se les daba otro uso, despues de partirlos a lo largo, usandolos como introductor de sondas nasogástricas.  Por supuesto no se esterilizaban, solo se les hacía un lavado con agua y jabón.  Las cánulas de guedel tambien eran negras y se reutilizaban hasta que colapsaban.

Para la época, se usaba mucho todavía la jeringa de vidrio, pero ya habian aparecido las jeringas plásticas, que se reutilizaban, esas si esterilizandolas nuevamente hasta que era imposible usarlas porque no se veían los números. La mayor parte de las agujas eran metálicas y por consiguiente mantenerlas dentro del lumen de la vena requería una muy buena fijación. La guía o conductor para los tubos, era un pedazo de alambre para luz electrica, bastante rígido y peligroso.

Los frascos que contenían el suero eran de vidrio, entonces la única forma de agilizar la infusión era introduciendo aire dentro del frasco, y se hacía conectando un tensiómetro con una aguja a través del caucho, un método efectivo pero muy peligroso, puesto que si uno no estaba muy pendiente, producía un embolismo aéreo masivo, lo cual desgraciadamente ocurrió en mas de una ocasión. Posteriormente con la aparición de las bolsas plásticas y ante la ausencia de infusores, se enrollaba la bolsa con un tensiómetro, o se fabricaba el infusor con la envoltura externa de los sueros, que era de un material muy resistente.

ADELANTOS ACADÉMICOS

Aunque la residencia formalmente se creó en la Universidad de Antioquia en 1958, hay algunos eventos históricos previos como la publicacion en la década del 60,  de 50 casos de peridural por parte del doctor Jairo Restrepo, la primera en el pais.

Las reuniones con  el doctor Nacianceno Valencia, y el club de revistas con el Dr Jairo Restrepo eran de las pocas oportunidades académicas en los primeros años de la especialidad.

A partir de 1970 , con la instauracion de los CIIA, (Curso intensivo de Introducccion a la Anestesia ) y la integración de los residentes de anestésia con otras especialidades al establecer rotaciones por cadiología, neumología, nefrología, alto riesgo obstétrico, y posteriormente cuidados intensivos, y la creación del equipo multidisciplinario para el manejo del dolor, se inicia una era de formación mas integral para los anestesiólogos.

La venta del famoso Refresher anual por el servicio de anestésia, sirvió para recoger fondos con los cuales dotar lo de libros y revistas, que solo se encontraban en la biblioteca de la facultad de Medicina. Fué la base por mucho tiempo, para la adquisición de los nuevos conocimientos, discusiones académicas, e innovación de técnicas en la especialidad. Por los años 70 y 80 , el texto básico era el Churchill,  que se paseaba diariamente debajo del brazo de algunos anestesiólogos,  y empezaron a llegar las revistas norteamericanas y europeas. A finales de la decada del 70, se inició la publicación de la revista Deorum Ars, que estuvo vigente por unos tres años.

Algunas reuniones académicas que hicieron historia en los ochenta, eran las que se realizaban los dias sábado en el Club Medellín, que incluían almuerzo y tenían muy buena asistencia y gran contenido académico.

En 1978 , se publico el Manual Básico de Anestesia y Reanimacion, de los doctores Alvarez, Restrepo y Noreña, y en 1998 el libro Anestesia del doctor William Patiño, quien laboraba con el Ces.

ALGUNOS PROCEDIMIENTOS Y ELEMENTOS QUE YA NO SE USAN O ESTAN DESAPARECIENDO

El lavado de manos con cepillo durante cinco minutos y usando además una especie de palillo para las uñas.

La vestimenta con escafandra para todas las personas que ingresaban al quirófano donde había prótesis.

El cambio de ropa completa en la misma sala donde se realizaba un procedimiento infectado y la cuarentena posterior al lavado del quirófano.

La técnica de Liverpool en los recien nacidos (mejor no hablar de ella )

La intubación del recién nacido despierto. - otra que es mejor no mencionar-

El bloqueo paracervical para curetajes.

El cabezal o arnés para el sostenimiento de la careta.

La epidural para cirugías de mama y hasta de vesícula.

La anestesia caudal, como método único.

Los bloqueos axilar e infraclavicular

La adición de bicarbonato a la epidural o a los bloqueos

El thalamonal como sedante, el droperidol para premedicación o para sedación.

La atropina como premedicación en todos los pacientes.

La maniobra de Sellick

La anestesia tópica con lidocaina racémica para la intubación.

La medición de la cánula de guedel entre la comisura labial y el lobulo de la oreja para escoger el tamaño adecuado,  o mirar el dedo meñique en los niños para escoger el tubo endotraqueal (?)

Los aspiradores de marranita, que eran muy eficientes,  pero en la producción de ruido,  y hubo otros que eran un tarro grande como un compresor manual, tambien muy eficientes para sacar bíceps.

Los calentadores de techo, perdón las lamparas de techo, tenían un solo brazo y como contrapeso una bola de hierro, mas peligrosa que el ciclopropano.

Y se puede mencionar aqui, algunas de las cosas buenas que también desaparecieron, como las reuniones de integración de los viernes, en El Raudal para los de San Vicente, o en el " orinal de nacho" para los del Seguro Social.

Que todo tiempo pasado fue mejor ?......seguramente que no, porque aquello que en su momento era lo " moderno", hoy ya es obsoleto. Pero no se hagan ilusiones los anestesiólogos de hoy, porque lo que hoy es tecnologia de punta, mañana también sera historia.

NOTA

Aunque como se mencionó, el objetivo es hacer un breve recuento sobre hechos y no sobre personas, y a nivel local, hubo muchos que contribuyeron al avance tecnológico y  académico de la especialidad, entonces como testomonio de gratitud se pueden mencionar algunos. Al doctor Nacianceno Valencia como pionero de la academia, al doctor Jairo Restrepo como insignia del conocimiento científico y pionero de la anestesia pediatrica, el doctor Jaime García como el gran innovador en los programas de formación y en la organización del gremio, durante los años que fué  Jefe del servicio de anestésia de la Universidad; la Dra Maria Eugenia Gómez, de las primeras con formación en el exterior, abanderada de la disciplina y de conseguir el respeto para la especialidad, los doctores Humbero Hoyos y Hector Echeverri, haciendo escuela en la subespecialidad de Obstetricia, y Tiberio Alvarez en dolor, y muchos otros que merecieron el titulo de maestros por su dedicacion a la docencia, como los doctores Arrazola, Noreña, Arcila, Jimenez y la contribucion durante tantos años y no bien reconocida de Leon Dario Jimenez, en el área de la física y sus aplicaciones en la anestésia.

Esos fueron los cimientos para la formación de los excelentes anestesiólogos que hoy tenemos con conocimientos amplios en las distintas áreas que abarca nuestra especialidad, egresados de las diferentes escuelas de Medellín, muchos de ellos con títulos y presencia a nivel internacional.

8.- EL MEDICO y EL DUELO

Las  reacciones humanas ante la muerte.

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Como equipo quirúrgico, en no pocas ocasiones nos vemos enfrentados a vivir de cerca el dolor de una familia ante la pérdida esperada o inesperada en cirugía de un  ser querido. Por el hecho de que se hable de ella con aparente naturalidad,  por cerca que estemos de ella cada dia debido a nuestro trabajo,  por mucho tiempo que hayamos estado en contacto viendola llegar o ayudando a esquivar su llegada, quienes trabajamos en salud,  y en general los seres humanos, no estamos nunca preparados para enfrentar la muerte de las personas que nos rodean y que queremos,  y tampoco la de nuestros pacientes, independientemente de las circunstancias en que se presente. Así sea lejana, la muerte es un hecho que nos toca, inspira respeto, genera perdón, desaparece el odio y según las circunstancias puede haber sensación de culpabilidad, y con ella aparece la solidaridad y la compasión.

Aunque no existe nada mas inherente a la vida que la muerte,  y que ella nos acoge a todos por igual, la muerte nos conmueve,  nos asusta,  nos aflige, nos hace perder el control, y expresamos ese dolor y esa tristeza de las formas mas diversas. Esa expresión es diferente en cada cultura, en cada nivel educativo,  en cada religión y hasta en cada estrato social.  El médico y el personal de salud, no está preparado para ese momento;  se ha preparado para salvar vidas no para enfrentar los efectos nocivos de la muerte en los que quedan vivos. Cuando se presenta nos causa frustración, incomodidad, sensación de fracaso, culpabilidad, impotencia, dolor, negación, lo que nos lleva a establecer una relacion breve y superficial con los allegados.

Uno de los momentos mas difíciles e incómodos para el personal médico y paramédico que labora en quirófanos,  es enfrentar la responsabilidad de informar a la familia cuando se produce un deceso. No está  claramente establecida la responsabilidad de quien debe hacerlo. Debería ser el médico tratante, pero en muchas ocasiones, se delega en la jefe de enfermeria esa labor,  y ella o cualquier otra persona que lo haga, informa lo mas rápido posible y desaparece. Desde allí  empieza o debería empezar el acompañamiento a la familia en la elaboración del duelo. En nuestro medio,  sólo algunos hospitales grandes, se han responsabilizado de este tema, conformando unidades de apoyo para la familia afectada, pero la mayoría debe enfrentar sola su dolor.

La muerte en todos los seres vivos

Es tan fuerte el sentimiento de pesar, de dolor, y de angustia ante la muerte, que aún los animales expresan a su manera lo que sienten ante la pérdida de un ser amado. Son muy dicientes los videos que podemos abservar, donde desde un pajarito, poniendo en peligro su vida en una carretera y rodeado de vehiculos,  permanece desesperado al lado  de su compañera muerta, tratando infructuosamente de animarla a que lo acompañe;  o un perro igualmente en una carretera congestionada,  permaneciendo al lado de su compañero atropellado, sin permitir que nadie se acerque y al mismo tiempo tratando de revivirlo;  o la actitud  de un perro despues de ser abandonado por su amo, que entra en depresión,  no vuelve a comer, no vuelve a moverse de su sitio y llega de esa manera hasta la muerte, así tenga quien lo cuide.

Esta situación se ve tambien en videos aún de animales salvajes, a quienes la muerte de sus congéneres altera y cambia su comportamiento.

En una actitud semejante copiada de la realidad y llevada fielmente al cine en la pelicula "Hachiko",  un perro durante diez años espera en una estación del tren, el regreso de su amo, que nunca volverá porque murió en el trabajo,  ó en la pelicula "Rescate en la antártida", donde hay expresiones igualmente tristes por la muerte de algunos de sus compañeros.

Cuanto dolor, depresión y angustia, expresan estos animales por la pérdida de sus seres queridos. De la misma manera los humanos, así sea un proceso natural e inevitable, nunca podremos aceptar que alguien  al amanecer del siguiente dia ya no esté con nosotros. Por eso se necesita un proceso de adaptación y comprensión, para el cual muchas veces es mandatoria la ayuda profesional.

La muerte en otras culturas

Los rituales funerarios,  las distintas costumbres antes y después de la muerte,  las ofrendas, y hasta el arte ligado al proceso,  han estado unidas al ser humano desde sus orígenes con una gran diversidad de manifestaciones, generadas y modificadas por creencias, tendencias religiosas, desarrollo cultural y social de las comunidades. El ser humano, es la única especie que entierra a sus muertos. Los diversos ritos en la velación o el entierro, las incineraciones, la momificación, la cremación, los monumentos, los sacrificios, los rezos, los cantos, las fiestas, el novenario etc, llevan consigo importantes funciones sicológicas, sociológicas y simbólicas para los miembros de una colectividad, y ayudan a comprender y a aceptar el hecho, de acuerdo al concepto que se tenga, sobre el alma, el espíritu, la vida después de la muerte, resurreción, inmortalidad del ser, viaje eterno, regreso, premios o castigos en las otras vidas, el cielo, etc.  En el rito católico, la novena y sus oraciones, independientemente de la ayuda que pueda representar para el alma del fallecido, es el tiempo mas o menos calculado para que sus allegados puedan elaborar el duelo en su fase inicial.

Todas las culturas en las distintas épocas, han tenido su forma particular de despedir a sus muertos y hoy en dia se continúa personalizando el rito funerario incluyendo actos que pretenden honrar la memoria del difunto, con música, poesia, danzas, discursos, sentidas palabras, fotos, o  videos o arrojandolos al río sagrado como los hindúes, pero siempre la pérdida significa dolor y se cumplirán varios pasos para poder elaborar o superar ese duelo.

Etapas del duelo.

La primera etapa del penoso recorrido que debe hacer la familia, es de shock, sorpresa, rabia, depresión, rechazo, incredulidad hasta la negación, alteración del afecto, odio, miedo, vacío, angustia, aturdimiento, confusión, parálisis del intelecto y aún cambios fisiológicos como alteración del ritmo cardíaco, temblor ,nauseas. El comportamiento puede ser tranquilo o exaltado como mecanismo de defensa,  y en ese punto puede necesitar ayuda sicológica para que en esa crisis por la pérdida, no se produzcan rupturas que lesionen al individuo o a la familia en forma permanente.

La segunda etapa, la de mayor duración, se caracteriza por un estado depresivo persistente, acompañado de sentimientos de soledad emocional y social, todo carece de sentido y hay recuerdos dolorosos recurrentes, situación que debe ir cambiando con el tiempo, si se hace una adecuada elaboración del duelo. Para algunos autores, si este período se prolonga por mas de doce meses, o menos para otros, se considera patológico.

En la etapa final o de restablecimiento, hay signos inequívocos de recuperación, la persona se interesa por nuevos objetos, puede hablar de la persona fallecida sin llorar, expresa nuevos deseos, mira hacia el futuro y establece nuevas relaciones sociales. El estado depresivo se disipa, el dolor y la pena van desapareciendo;  se experimenta alivio. El final del duelo se manifiesta por la capacidad de volver a amar.

El duelo puede ser anormal, complicado o patológico, cuando no hay resolución del dolor, no hay adaptación a la nueva situación,  persisten o empeoran las manifestaciones iniciales, y se convierte en un duelo crónico. La asistencia en las primeras etapas, ayuda al doliente a enfrentar esa realidad, a aceptar la separación y la muerte. Posteriormente la ayuda debe estar encaminada, a mejorar la calidad de vida, a disminuir su aislamiento social y aumentar su autoestima, a controlar el estrés y estabilizar la salud mental.

El sistema de salud en sus múltiples deficiencias, no considera esta situación como parte de un problema    que necesita asistencia. Con excepción de algunos hospitales,  también entidades de la red funeraria, grupos religiosos,  o terapeutas en forma independiente, que han establecido unidades de apoyo con sicólogos y personal entrenado para el caso, las familias no reciben orientación ni acompañamiento por parte del sector salud.

Existe mucha literatura en este tema, pero mas relacionada con el enfermo terminal, el cancer y el dolor crónico. En cirugía la situación es mas traumática, porque algunas de las muertes que allí se producen son completamente inesperadas, a veces en pacientes con bajo riesgo, y no hay tiempo de que se de un pre-duelo, por tanto el impacto en el médico, en el equipo quirúrgico y especialmente en la famila, es tan grande, que asumirlo, morigerar el dolor, la rabia y la frustración en estos casos, debería por sí solo motivar en cada institución, la creación de grupos de apoyo, que brinden en esos momentos de tragedia, una atención algo mas humana.

Con nuestro sistema de trabajo, ni el médico ni las enfermeras pueden disponer del tiempo necesario para escuchar y acompañar a la familia, ni tampoco se cuenta con la preparación para comprender y brindar el soporte emocional, ni el conocimiento para manejar las variadas reacciones que como humanos nos suscita la muerte de nuestros seres queridos.

Es necesario que el equipo de salud sepa comprender las distintas dimensiones de las personas, los valores, necesidades, roles, sentimientos, motivaciones y mecanismos de defensa, reconocer los cambios físicos, biológicos o sicológicos que se presentan, y tambien contemplar lo espiritual, lo social, lo afectivo y lo intelectual al momento de evaluar un comportamiento. Para eso es necesario, que tambien todo el grupo que trabaja en salud, asuma la muerte como algo natural, universal e inevitable, puesto que si no lo hace, no tendrá los elementos suficientes para ayudar en un proceso de duelo saludable a pacientes y familiares. Esta obligación ética no es fácil de asumir porque toca aspectos muy personales y deficiencias en la formación, pero deberíamos abordar el tema sin temor, profundizar en los insondables misterios de la muerte y del dolor humano y tener criterios claros para orientar con tacto y profesionalismo el proceso del duelo en beneficio de nuestros pacientes.

7.- EL AMBIENTE EN LOS QUIRÓFANOS

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Del Médico Dios  a la Camaraderia Chabacana

(Camaraderia, no lo considera la RAE, pero como está en wikipedia, nos damos el lujo de usarlo)

Cuando hablamos o investigamos sobre el  ambiente en el quirófano, siempre se piensa en temperatura, humedad, o las medidas que se normatizan y se aplican para el control de infecciones en ese lugar. Se encuentran fácilmente una serie de especificaciones técnicas que se deben cumplir, sobre la esterilización, contaminación, asepsia y riesgos laborales.  Pero hay un aspecto  que para la gente que no está en contacto con este medio,  o para quien entra por primera vez,  es un poco tabú, algo intrigante y seguramente es causa de temor. Es el ambiente como característica no solo física sino social,  la atmósfera que lo rodea,  lo que se vive. En cambio para quienes trabajamos diariamente en esas áreas, quienes disfrutamos o sufrimos allí de lo que se presenta,  las circunstancias son cambiantes de acuerdo a infinidad de variables que se pueden dar;  es otra cosa, es una realidad diferente cada vez,  supeditada a la normatividad existente en cada institución, a la  especialidad que esté operando, al tipo de paciente que nos ocupe, al momento en que esté la intervención, el tipo de anestesia que esté recibiendo el paciente, el conocimiento y la confianza que exista entre el equipo quirúrgico, la idoneidad de los especialistas y del personal,  las dificultades que puedan presentarse, el tipo y la cantidad de aparatos que se utilicen, el monitoreo necesario, la complejidad del procedimiento, la personalidad y los gustos de las personas presentes y muchas otras cosas que van a determinar en cada momento  y en cada quirófano, el nivel de ruido, la presencia o no de aparatos con música, el tipo de música y el nivel del sonido, el tema de conversación,  el canto o el grito,  el halago o el regaño,  la complicidad o la  injuria, la cordialidad y la paz,  o el estrés y el señalamiento.

No existe como pudiera creerse un ambiente único e igual en todos los quirófanos ni en todos los hospitales,  ni siquiera entre un quirófano y el que esta al lado. Quien determina esto?   Pues las situaciones y las personas.  Podemos analizar algunos casos.

Anteriormente, el médico tenía un estatus diferente, una actitud diferente, que no vamos a calificar si era buena o mala, era el médico Dios, donde la prepotencia y hasta la grosería creaban una barrera infranqueable con el personal,  con los subordinados,  y hasta con los colegas,  y por supuesto con el paciente.  Era el concepto incontrovertible, la decisión incuestionable asi fuera equivocada,  era el rey en un pedestal,  en el curubito, levitando por encima de los demás,  la autoridad marcial única, el grito estridente, las pinzas contra la pared, el insulto sin respuesta, el temor;  era el reconocimento a una figura?,  o la sobrevaloracion del conocimiento?   Eran otros momentos, y muchos de ellos fueron los pioneros,  estaban haciendo historia y abriendo el camino. Para muchos de nosotros fueron nuestros héroes y los modelos a seguir. A quienes,  antes y ahora seguimos respetando. Ademas la sociedad en general guardaba un gran respeto por la profesión, el médico tenía un sitio especial dentro de ella. No existía tanta normatividad para el desarrollo de la actividad, había credibilidad  y la  cultura de la demanda con fines económicos no existia. Tampoco existía lo que hoy en buena hora, es la base del quehacer médico, el respeto por el paciente como principio ético y legal, o por lo menos las leyes no lo consideraban,  entonces emergía la figura del médico como actor principal. Estos médicos creaban su propio ambiente en el quirófano,  de temor, de silencio o de respeto;  eran escuelas y variaban de ciudad a ciudad. No existía código de ética médica, ni leyes específicas para cada especialidad.

 Para bien o para mal, las cosas han cambiado.

Y una razón fundamental para el cambio de conducta en ese sentido, es la expansión del conocimiento. Ya no está en la cabeza y en las manos de unos pocos,  ahora las posibilidades de tener la información de cualquier parte del mundo en tiempo real,  el gran desarrollo de las comunicaciones y la proliferación de la literatura médica, posibilita que la formación del médico estudioso, lo convierta en un profesional,  por lo menos desde el punto de vista del bagaje académico, con una capacidad superior a la que se podía conseguir para el común de las personas en nuestro medio hace 30 o 40 años, cuando muy pocos tenían la posibilidad de complementar su formación en el exterior.

Ahora en la mayor parte de las clínicas el ambiente del quirófano es distinto,  hay música, hay charlas muchas veces animadas sobre los temas comunes del acontecer diario a nivel nacional y mundial,  la política ,el fútbol, la farándula, la televisión, el internet, las noticias se tienen al dia. Hay integración y participación de todo el mundo. Pero tambien hay ocasiones en que esta camaradería supera los límites tolerables para que prevalezca la eficiencia,  el respeto,  y un ambiente agradable de trabajo, sin saltarse algunos estándares para un oficio  donde nunca se debe  perder el objetivo principal, que es la salud del paciente.

Pero es que si al sonido del instrumental, que tanto atemoriza a los pacientes, se agrega el de los monitores y sus alarmas, que deben estar encendidas, el aspirador que no lo hace mal, la sierra o el taladro, el electrobisturi, el martillo, el aire acondicionado, la música, las voces a veces alteradas, el trato de barriada, que recuerda los orígenes de muchos, la carcajada que celebra  un chiste bueno o malo, el grito histérico de algún desadaptado y desubicado, que por fortuna es escaso, la presencia en ocasiones de muchas personas, mas de las permitidas por la norma que deben ser ocho, se supera así, el nivel de ruido tolerable para propiciar un ambiente de relajación y por el contrario se crea tensión.

Que tipo de música se debe escuchar ?

Sobre este tema se han hecho estudios, que muestran las bondades de contar en los quirófanos con un sonido agradable, que apague los ruidos metálicos de los instrumentos que se usan, que propicie un ambiente distendido  y relaje y distraiga al paciente cuando está despierto, lo cual ayuda al control del dolor y a la recuperación.  Pero tambien hay disparidad de criterios sobre cual es el tipo de música que se debe elegir.  En muchos sitios se usa la música clásica, que ha demostrado ser beneficiosa para la tranquilidad del paciente y la eficiencia del médico, pero otros prefieren la música popular que sea de su gusto o el del paciente y tambien hay estudios que confirman en estos casos, su influencia positiva sobre el dolor y la recuperación.  Es allí donde no es fácil encontrar un consenso,  porque mientras para algunos determinado tipo de música lo relaja y mejora su rendimiento, como se ha visto en algunos estudios,  para otros es motivo de desconcentración y de estrés.  Hasta un 80  por ciento de las personas cree que la música tiene un efecto positivo para los pacientes y los médicos en los quirófanos. En algunas partes el porcentaje de quirófanos con música, llega hasta el noventa por ciento, pero la escogencia del tipo de música, sigue siendo subjetiva.

El paciente generalmente está nervioso, siente miedo, debilidad, desamparo, indefensión,  por llegar a un ambiente desconocido, a veces hostil, y necesita estar tranquilo y sosegado, necesita seguridad y buena comunicación, por tanto en esos momentos hay que evitar el ruido, darle importancia, poderlo escuchar.  Eso es respeto.  Y es mandatorio el silencio, en momentos cruciales para él, como en su ingreso y en el establecimiento del contacto inicial, del saludo que debe ser por su nombre,  y las explicacones de lo que se va a hacer,  e igualmente en los momentos en que eventualmente puedan presentarse dificultades, cuando el interés y la concentración de todos debe centrarse exclusivamente en lo que ocurre;  y también al despertar es importante un ambiente en calma.

Como en todas las actividades, lo que hay que hacer es buscar un equilibrio en los sonidos, y evitar los altos niveles de ruido. El ruido como tal, aumenta el estrés, por eso es el mecanismo que se usa en el cine de suspenso, para producir terror, por eso se usaba en las batallas antiguas para desconcentrar y descontrolar al enemigo. El ruido desequilibra y disminuye la eficiencia mental y la memoria,  por eso los niveles que se obtengan sumadas todas las fuentes de ruido, no deben superar los 25 decibeles,  porque en vez de relajar pone a todo el mundo nervioso.  Por ejemplo en Colombia para las zonas hospitalaria y educativa, la ley permite un maximo de 45 dB en el dia y 35 dB en la noche, valores que corresponden a la calle.

Hay una serie de recomendaciones de buenas practicas en cirugía, que se han ido relajando, o no se cumplen con disciplina,  como hablar sólo lo necesario, prohibir el uso de joyas, que no entre nadie que tenga enfermedades respiratorias o de la piel,  que el tapabocas cubra boca y nariz, que se respete la señalización y la restricción en las áreas delimitadas por colores,  que se evite la contaminación por ruido, que se utilicen los colores mas relajantes como el azul y el verde;  al hablar con el paciente, no tener la mascarilla puesta, despues de abiertos los paquetes, nunca estar sin mascarilla hasta despues de terminada la cirugía, no hablar en tono elevado,  pero especialmente,  reconocer que el entorno para los pacientes genera ansiedad y temor y que nosotros como depositarios de la confianza, la seguridad y la esperanza de encontrar la salud y la vida junto al equipo quirúrgico, tenemos la obligación de crear para ese paciente  un ambiente adecuado, establecer muy buena comunicación con él, infundir esa confianza para disminuir los niveles de estrés, que le permitan mantener un estado mental positivo,  lo cual nos ayudará en el propósito de encontrar entre todos la recuperación que se espera en su estado de salud.

6.- LOS  "COSTOS"  REALES EN LA CANCELACION DE UNA CIRUGIA

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Uno de los hechos que mas repercusiones puede generar en el desarrollo normal de la actividad en los quirófanos es la cancelacion de cirugias. Este suceso ha sido estudiado y cuantificado en las instituciones como una forma de verificar y corregir su origen, con el fin de disminuir el impacto económico que puede acarrear a las mismas y mejorar la eficiencia de los quirófanos como unidades de producción, pero hay aspectos que están involucrados , que no son tenidos en cuenta, que poco importan al sistema en general , pero que por tener tantas implicaciones en el aspecto humano, deberian ser tambien motivo de consideración del gremio médico en general.

Programar un paciente para cirugia, conlleva una serie de cambios en la vida no sólo de esa persona, sino que ademas involucra a varios miembros de su entorno familiar y social. Se altera la rutina diaria de muchas personas, en el trabajo, en las labores del hogar, en el estudio, en el descanso; se altera el sueño, la tranquilidad, la estabilidad emocional, la alimentación  etc. Todos estos aspectos se ven afectados por la decisión o la necesidad de llevar a alquien al quirófano para ser intervenido.  Entonces en la cancelación de una cirugia no es sólo el costo económico el que cuenta, hay también un desgaste físico y mental de las personas involucradas, que muchas veces no es perceptible para quienes trabajamos en salud.

Imaginemos por un momento lo que sucede cuando se tiene que operar a nuestro hijo, a nuestra esposa o esposo, a nuestra madre o padre, o a cualquier otro miembro de nuestro circulo familiar mas cercano. Todo el mundo se prepara, se preocupa, se desvela, se angustia,  llora, o  reza  y ruega por un buen resultado, pero de todas formas altera su rutina, deja de asistir al trabajo o al estudio.  Si es una madre, no hay quien atienda las labores del hogar, ni a los hijos menores, ni a los estudiantes, y se pueden presentar infinidad de situaciones que de una u otra forma cambian el transcurso normal de las actividades de muchas personas,  cuando alguien tiene que asistir a un hospital, no como nosotros todos los dias a trabajar, sino como paciente, que tiene que ir a múltiples consultas, exámenes,  vueltas y vueltas,  esperas prolongadas,  largos viajes muchas veces desde pueblos o areas rurales distantes,  mas esperas, mas colas,  madrugadas,  sacrificios de todo tipo, decisiones,  gastos,  intolerancias  de mucha gente,  prepotencia de otras, y  todo eso se multiplica cuando llega el momento de la cirugia.  Pero toda esa preparación muchas veces termina en una cancelación del evento quirúrgico,  lo que genera frustración,  y no pocas veces rabia, tristeza, depression y  pérdidas económicas,  por todo el proceso de  preparación por el que se tiene que pasar.

PORQUE SE SUSPENDE UNA CIRUGIA ?

Hay razones médicas, que tienen que ver con el paciente, como una enfermedad diferente al motivo de programación, mala preparación para determinadas cirugias, enfermedades concurrentes no controladas, o tambien mejoría de sus sintomas, o muerte en la espera. Porque se siente temor o no se está seguro del procedimiento, de la clínica o del médico; se suspende por falta de estudios adecuados, porque se presentó una urgencia que debe ser atendida inmediatamente y desplazar o cancelar una cirugia electiva,  por falta de tiempo quirúrgico, o sea cuando por alguna razón se prolongan mas de lo esperado una o varias cirugias;  por daño en algún equipo, o problemas de esterilización, de agua de luz,etc, etc,  que son causas justificadas y aceptadas y en algunos casos difíciles de controlar. Todo eso está estudiado y medido y los porcentajes son diferentes para cada hospital con un rango de cancelaciones entre el cinco y el veintitres por ciento.

Hay razones administrativas que tambien se salen de nuestras manos así perjudiquen igualmente al paciente, como la no autorización del procedimiento por parte de la aseguradora, porque no tiene el paciente las semanas necesarias de cotizacion; o que la empresa donde trabaja no está al día con los aportes;  que la Eps no tiene contrato con el prestador que programa, o que el prestador no autoriza por falta de pago;  que el procedimiento no está en el POS;  que a juicio del auditor esa enfermedad es congénita, (como uno que dijo que una hipertrofia prostática era congenita. Que genio !!); que no existen los insumos,  o  los equipos necesarios para la realización de la cirugía;  que ese es un procedimiento estético, ( como una mastectomía de reducción en mamas gigantes que producen dolor insoportable, o una septoplástia en una desviación del tabique, procedimientos que invariablemente tienen que ser autorizados por tutela );  que la Eps cambió el código del procedimiento que el médico pidió, truco que muy frecuentemente se presenta y siempre lo hacen por uno de menor costo;  que se autoriza parcialmente cuando se piden varios procedimientos;   que la autorización se tiene que pedir el mismo dia y nunca se consigue;  que ha sido remitido a un nivel de atención que no corresponde a la patología o a las condiciones del paciente;  que el paciente no tiene dinero para cancelar el copago, otra causa recurrente y triste en la cancelación de cirugias.  Y muchas otras causas de este tenor, pero en todos los casos el paciente es el que tiene que continuar su peregrinaje y su lucha contra un sistema indolente, y seguir esperando para encontrar solución a sus  quebrantos.

Pero existen otras causas atribuibles al personal de salud, que no siempre son justificadas pero que se dan,  e igualmente causan trastornos al usuario del sistema y a su familiia, como cuando el cirujano no llega, o llega tarde porque está operando en otra clínica, ó,  tiene que irse porque hay otro paciente esperando en otra institución, o porque tiene que llevar el carro al taller, o sus hijos a un partido de tenis,  o tiene una cita “en un juzgado”, o el anestesiólogo está muy cansado, o va para otra institución, o se siente inseguro para trabajar con esa máquina, o si no hay tal o cual insumo no puede iniciar el procedimiento, o faltan examenes de laboratorio,  o no tuvo consulta preanestésica, o está  tomando medicamentos que se deben suspender;  o  no hay instrumentadora, o no hay tiempo suficiente porque la preparación del quirófano entre cirugías no se agilizó como debia, o porque se buscan disculpas de ese estilo, sin tener en cuenta el costo para el paciente, no el costo económico que ya de por sí es oneroso, sino el costo en términos de estrés, de secreción de catecolaminas, de cortisol, encefalinas y radicales libres; en términos de desgaste físico y mental por todo lo que ha tenido que pasar para llegar hasta ese punto;  de incremento de los riesgos para su salud por no tener una atención a tiempo.

Hasta dónde todos los actores del sistema estamos enterados o sintonizados con esa situación, o  nos importa lo que pase en estos casos ?

Ya sabemos que el interés de la aseguradora es principalmente económico, entonces una situación particular de un paciente y su drama familiar  por duro que sea, no les va a producir ningun dolor, porque las empresas no tienen corazón.  A las instituciones prestadoras,  aunque tampoco tengan afecto en lo que hacen, de alguna manera se resienten cuando las cosas no salen como estaban programadas, porque les interesa quedar bien con la aseguradora y con el paciente para que no existan quejas, porque ese es el objetivo de su negocio, vender un servicio para obtener alguna ganancia.

Pero el personal de salud en esta situación debe estar mas comprometido, ya que por algo se trabaja en ello, por algo se escogió la profesión, porque además del rédito economico,  que es importante y necesario y por él se trabaja,  debería existir un compromiso también con el aspecto humano que tanto se critica desde afuera y a veces con razón,  aunque  quien critica, no tiene en cuenta, que lo que hizo la Ley 100 fue cercenar el aspecto humanista del servicio médico, para convertir a los trabajadores de la salud en obreros  a ordenes del capital, y que su reglamentación sólo obedece a la búsqueda de la rentabilidad para el intermediario, pero aún así, no podemos perder de vista, que nuestra esencia como trabajadores de la salud, es prestar un servicio con sentido humano, que aunque lo hayan disfrazado de  negocio, tiene que tener para nosotros un sentimiento altruista y no debemos dejar que se pierdan las raices que dieron vida a profesiones humanistas como las que mas. La normatividad sí habla de calidad en la atención, y humanización de la medicina, conceptos solo retóricos que no se aplican.

COMPROMISO

Todos los estudios que se hacen en este tema, apuntan a medir la eficiencia, la productividad y los costos para la institucion, para el sistema de salud y tambien se mencionan los costos económicos para el paciente, pero se nos ha olvidado hacer el análisis del costo humano, tanto del paciente como de su familia, los aspectos sicológicos, los fisiológicos, las complicaciones que tiene desde el punto de vista sicosocial una cirugia cancelada,  en ocasiones no sólo una vez, sino dos o tres. Se nos olvida pensar en conceptos como: Ansiedad,  angustia,  estrés,  miedo,  depresión,  rabia,  dolor, desconfianza, inconformismo,  insomnio,  frustración,  desesperanza,  y muchas otras palabras que están envueltas en todo el proceso quirúrgico, desde la presencia de la alteración física, la consulta, la programación, la preparación sicológica y la aceptación del procedimiento por parte del paciente y tambien de su familia; sentimientos que se agudizan con la pésima noticia de la cancelación.

Se dan las explicaciones suficientes, entendibles y adecuadas de los motivos por los cuales se cancela un procedimiento ?.  Siente el paciente la solidaridad ?.  Se siente realmente acompañado por parte del personal de salud en estos casos ?  Ó sólo recibe la fría noticia y es abandonado y despachado ?

En que porcentaje de casos, el médico hace presencia para informar y explicar al paciente las razones de la suspensión y cuantas veces solo envia la razón y sale por otra puerta?

Nada como la suspensión de una cirugía, para demostrar la deshumanización de la medicina. Ahora somos expertos en códigos y números, en porcentajes y costos, en estudios prospectivos, multicéntricos y experimentales, insumos de última generación, tecnología de punta, técnicas invasivas, telemedicina, y avances en sistemas aplicados a la investigación y al manejo de las enfermedades, al monitoreo y al tratamiento, pero se está quedando de lado, el acercamiento al ser humano como tal, la comprensión y el diálogo, el respeto y el afecto.

Por muchos avances que se den, la medicina seguirá siendo una profesión genuinamente humanista, y sus resultados siempre serán positivos en más de un sesenta por ciento, cuando existe la fé ,  la credibilidad, y la imágen de un médico mas humano, que se acerca a sus pacientes y no olvida la clínica. Pero es todo el equipo de quirófanos el llamado a tratar de minimizar los "costos" que tiene para los pacientes la cancelación de un procedimiento, a ser mas comprensivos, mas tolerantes , mas laxos si es posible, poner de nuestra parte mas voluntad y compromiso para solucionar los problemas que puedan presentarse y evitar en cuanto se pueda, desencadenar toda una serie de alteraciones y sinsabores , de angustia y estrés en el seno de una familia.

5.- EL CONCEPTO DE SENSACIÓN TÉRMICA EN LOS QUIRÓFANOS

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Una  idea  aceptada entre la población y también entre el personal de salud, es que los quirófanos   deben ser áreas muy frías como un mecanismo para evitar las infecciones,  y eso es lo que se ha venido aplicando desde hace mucho, lo que los convierte especialmente para los pacientes que pasan por alli,  en una experiencia muy desagradable, y todo lo que los rodea los hace ver como un lugar misterioso, porque en ellos no sólo se pone en riesgo su integridad y tambien su vida, sino además por los recuerdos negativos que quedan, donde el dolor y un frío aterrador son de las cosas que mas perduran en su memoria.

Sobre la temperatura real que existe dentro de los quirófanos, siempre existe diferencia de opiniones entre las personas que alli laboran. Para los cirujanos y las instrumentadoras, en general, siempre hay mucho calor, en cambio para los anestesiólogos y los pacientes, el frío es insoportable y aún para las auxiliares de enfermería en determinados momentos.  La explicación se encuentra desde la lógica y la física, y se puede entender si se analiza el concepto de lo que es la Sensación Térmica,  y se miran una serie de condicionantes que son bien distintos para cada uno a.lli dentro.

Miremos que es sensacion termica. Se define como la forma en que el cuerpo humano percibe la temperatura de los objetos, del entorno y su propia temperatura y puede ser bien distinta de la temperatura como tal.

El frío que una persona puede sentir, depende no solo de la temperatura, sino que intervienen otros factores que alteran esa percepción, como la velocidad del aire que está en contacto directamente con la piel,  las radiaciones y la humedad relativa. El concepto de sensación térmica es usado tambien para describir el grado de incomodidad que un ser humano siente como resultado de la combinación de distintos factores.

El cuerpo humano, al igual que otro cuerpo en cualquier estado, tiende a establecer el equilibrio térmico,  principio por el cual un cuerpo caliente, trata de aumentar la temperatura de los cuerpos que le rodean, lo que plantea una gran dificultad cuando un organismo humano se enfrenta a las condiciones ambientales tan adversas como las de un quirofano,  lo que lo lleva a hacer un trabajo ineficiente, que solo genera perdida de calor.

Hay dos factores que aceleran la pérdida de calor del cuerpo humano y que definen la sensación de frío: 1 .- La diferencia térmica entre la piel y el medio ambiente y 2.- La velocidad del viento.  La pérdida de calor es mayor, cuanto mayor es la diferencia entre cuerpo y medio ambiente y en el quirófano ésta es muy grande con las temperaturas que estamos utilizando,  y el flujo del aire acondicionado,  que no es el indicado entre nosotros, nos da el otro parámetro.

Se han diseñado varias tablas para calcular la sensación térmica, que incluyen los mismos factores ya mencionados y otras variables que influyen desde el punto de vista físico como son:  La resistencia superficial a la transferencia de calor y de humedad, los cuales dependen de la actividad, de la radiación y la convección, de la tasa de transpiración, de la resistencia de la ropa que lo cubre, de la temperatura superficial y la presion de vapor de la piel, y del indice metabólico.  Influyen también, el abrigo que proporciona la cantidad de grasa del cuerpo,  la temperatura interna del cuerpo, la superficie corporal etc., parámetros utilizados desde el punto de vista experimental para calcular la sensación térmica, pero que tambien influyen en nuestra experiencia diaria en el quirófano, pero más en la de nuestros pacientes.

Se dan una serie de condiciones que son diferentes para cada persona que ingresa a los quirofanos. El paciente, llega con un ayuno prolongado y por tanto tiene menor aporte calórico, se le despoja de la ropa una vez llega a la institución, se canaliza una vena, y se  infunden liquidos fríos;  para el inicio de la cirugia está completamente desnudo,  durante el procedimiento y al final, le lavan su cuerpo con jabones, agua y solucion salina fríos, en abundante cantidad y en menor o mayor grado de acuerdo al tipo de cirugía se abren sus tejidos y se exponen al aire y a la lámpara,  produciendo mas evaporación, y por tanto pérdida de líquidos y calor. Además en todo ese tiempo esta inactivo. Todas esas situaciones condicionantes y la exposición a una temperatura que inadecuadamente puede estar en 14 o 15 grados centígrados al empezar la mañana, se convierten en factores nocivos  para la salud de nuestros pacientes.

En un excelente artículo de revisión publicado en Current Opinion por el doctor Trevor Kavanagh en Abril de 2012,  se confirma como la hipotermia perioperatoria incrementa  el porcentaje de infecciones en los pacientes sometidos a ella. Y se define hipotermia, cuando la temperatura del cuerpo esta en 36 grados o menos. Igualmente en el libro de Práctica de Anestesiología Basada en la Evidencia, (Lee A: Fleisher ), con una información muy sedimentada, se muestran los múltiples efectos nocivos de la hipotermia en los pacientes. Siempre se creyó que el frío era un factor de protección contra las bacterias, pero hoy se sabe que la exposición prolongada lleva a vasoconstricción y consecuentemente hipoperfusión y menor oxigenación de los tejidos, y ésta menor presencia de oxígeno , más la posibilidad de hipóxia y acidosis en ellos, favorece el proceso infeccioso. Se puede concluir, que no existen razones médicas para someter a los pacientes a esa críoterapia, o que hay que tomar una serie de medidas para prevenir los efectos adversos.

Dentro del quirófano además hay condiciones distintas para unos y otros, por ejemplo, la disposición de las rejillas del aire acondicionado en muchos casos en nuestro medio, está ubicada encima de las máquinas de anestesia, proporcionando un flujo continuo de aire que sale a 14 o 15 grados, directamente al anestesiologo y en parte al paciente en sus áreas descubiertas,  generando grandes efectos en la sensación térmica, y mucha mas pérdida de calor, a diferencia de los cirujanos e instrumentadoras, que ademas de su vestimenta con todo el cuerpo cubierto, están debajo de la lampara, una fuente de calor radiante; tienen una actividad mayor durante el procedimiento y por tanto la sensación térmica para ellos es superior, así la temperatura del quirófano, que es una temperatura promedio, sea mucho mas fría.

Otro factor que juega un importante papel en la regulación de la temperatura es la humedad. Cuando la humedad es muy alta, la evaporación es menor entonces aumenta la sensación térmica,  pero si la humedad es baja, entonces se aumenta la evaporación, y como consecuencia el cuerpo pierde calor y disminuye la sensación térmica, por eso es otra de las condiciones que se deben vigilar en un adecuado mantenimiento del área quirúrgica.

EFECTOS DE LA HIPOTERMIA

En la literatura se enumeran múltiples efectos deletéreos de la hipotermia en los pacientes, que van desde una desagradable sensación térmica,  hasta nocivos efectos cardiovasculares que incluyen aumento de la morbimortalidad por arritmias, isquemia e infartos, pasando por aumento de las infecciones, que es el argumento erróneo para mantener bien fríos los quirófanos, retardo en la cicatrización, hipertensión, aumento de las necesidades de fluidos, incremento del tiempo de recuperación, de ventilación mecánica y de hospitalización, efectos metabolicos y hematológicos, efectos perjudiciales para varios grupos de pacientes por la vasoconstricción,  y el aumento del consumo de oxígeno por el escalofrío, una gran incomodidad de los pacientes y un palpable incremento de los costos generales por el manejo de todas estas situaciones y sus consecuencias.

SOLUCIONES

Las opciones son prevenir el enfriamiento de los pacientes,  o tratar de compensar o recuperar la temperatura cuando ya se ha perdido. Idealmente se debe mantener al paciente normotérmico desde su ingreso y para eso es crítica la regulación de la temperatura de los quirófanos , que es donde principalmente se debe  prevenir la pérdida de calor, que se presenta en todos los casos, pero hay algunos grupos mas vulnerables, como son los neonatos, los pacientes politraumatizados, los quemados, los ancianos y las maternas, donde la temperatura debe estar alrededor de 20 a 22 grados y se recomienda en neonatos y quemados, por encima de 26 .

En segundo término,  el calentamiento de los pacientes que puede ser activo o pasivo. Pasivo cubriendo desde su ingreso las partes expuestas con mantas de algodón que limiten las perdidas por radiación y convección, ya que las pérdidas de calor, son directamente proporcionales  a la superficie expuesta;  o pueden ser activos activos, que son el calentamiento propiamente dicho, y que no solo evitan la pérdida, sino que aportan calor. Son: Las lámparas radiantes o de rayos infrarojos, las mantas eléctricas, colchones con circulación de agua caliente, el calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación, el calentamiento y humedificación de los gases anestésicos, calentadores de Co2 para cirugía laparoscópica y el calentamiento intra y post operatorio con aire forzado. Este último método y el calentamiento de fluidos, son los mas utilizados, inclusive en nuestro medio, donde sin embargo el uso se limita a unas pocas clinicas y en la mayoria no a todos los pacientes.

El calentamiento de fluidos es muy beneficioso, pero este sistema solo es insuficiente para evitar la hipotermia.

EFECTOS BENÉFICOS DEL CALENTAMIENTO Y LA NORMOTERMIA

Son innumerables, si se hace desde el ingreso del paciente, por ejemplo:  Se facilita la canulación venosa, disminuye el sangrado, disminuyen las infecciones, disminuyen los escalofríos y por tanto el consumo de oxígeno, disminuye la utilización de sueros y de sangre, se evita el incremento de la presión arterial, disminuye la vasoconstricción que  puede llegar a ser muy perjudicial en pacientes con enfermedades asociadas,  se evitan efectos cardíacos deletéreos en el post operatorio, disminuyen los requerimientos de ventilación mecánica, favorece la extubación precoz, se necesitan menos analgésicos, se evitan transtornos en la coagulación y se bajan los costos de atención. Se disminuyen los tiempos de recuperación, baja  la morbimortalidad y la incidencia de ulceras de presión.  Es mucho mejor el mantenimiento de la normotermia, que el calentamiento posterior.

Existen muchos productos y equipos en el mercado con ese fin, pero su uso debe atender las especificaciones y el manual del fabricante porque cualquier sistema tiene el riesgo de producir quemaduras, pero mas riesgos se corren con los metodos "caseros" de calentar bolsas y ponerlas en contacto con el paciente, metodo que ha generado en nuestro medio no pocas y severas quemaduras con daños permanentes y cuantiosas demandas que terminan siendo mas caras que utilizar los sistemas adecuados o prevenir el enfriamiento. De todas maneras hay que tener mayor precaución en algunos casos como cuando se trata de pacientes con irritación de piel, en pieles delgadas o mal perfundidas como sucede en ancianos, en niños o pacientes hipoalbuminémicos, en sepsis, en shock o congestión venosa etc., donde se facilitan las lesiones y a mayor tiempo de exposición, mayores riesgos de producir quemaduras.

Los anestesiólogos y todos los miembros del equipo quirúrgico, debemos unificar criterios y tomar las medidas conducentes a prevenir los efectos perjudiciales que se pueden generar por una aplicación equivocada de conceptos en el manejo de los quirófanos, donde se debe priorizar la salud de nuestros pacientes , y proporcionarles ademas el bienestar necesario por encima de la comodidad de los integrantes del equipo de salud.

4.-CAPSULAS DE ANESTESIA PARA EL EQUIPO QUIRÚRGICO

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Algunos temas básicos del trajinar diario en esta área, ….se nos olvidan, son motivo de discusión en el quirofano, o se convierten en mitos......por tanto debemos recordar, difundir entre todos y aplicar estas conductas elementales pero necesarias…….

¶ La temperatura IDEAL en los quirófanos debe estar entre 18 y 22 grados centigrados. Temperaturas por debajo de eso, producen vasoconstricción, por tanto, hipoperfusión e hipoxia, y acidosis, lo que favorece las infecciones contrariamente a lo que se piensa,  que son un factor de proteccion. Quirófanos a 14 y 15 grados , ademas de ser un riesgo, son una tortura. Igualmente temperaturas por encima de 22 grados tambien pueden facilitar las infecciones, pero por otros factores. La normotermia intraoperatoria y el calentamiento del paciente disminuye estadisticamente el porcentaje de infecciones postoperatorias en todo tipo de cirugias, ademas de representar un mayor bienestar para el paciente.

¶ Lo que si previene las infecciones es un adecuado aire acondicionado de flujo laminar que tenga un recambio de alrededor de 25 veces por hora, lo cual muy pocas veces se cumple en nuestro medio, acompañado por supuesto de todas las medidas  preventivas  de asepsia y antisepsia que ya conocemos. Tambien disminuyen el porcentaje de infecciones, el aporte adicional de oxigeno hasta un 80 por ciento, en el intraoperatorio y hasta el postoperatorio inmediato,  las anestesias regionales , una buena analgesia y el control adecuado de la hiperglicemia.  Otro tanto aportan,  el menor tiempo de exposición y un buen tratamiento de los tejidos.

¶ No levantar la cabeza luego de una anestesia raquidea es una recomendación que se oye en todas partes del personal de enfermeria para los pacientes. NO esta probado que esto tenga alguna incidencia en el desarrollo o no de una cefalea post punción, menos hoy en dia cuando con el tipo de agujas 27 o 28 punta de lapiz que se usan, su incidencia se acerca a cero. Otra cosa es cuando está ya establecida la cefalea, y la posición hace parte del tratamiento.

¶ El tiempo mínimo de recuperación debe ser de DOS horas independientemente del tipo de anestesia y lo despierto que pueda aparentar el paciente.

¶ Por seguridad y por normatividad las alarmas de los equipos de monitoreo y de las máquinas de anesthesia,  NO SE DEBEN APAGAR e igualmente el sonido del registro de signos vitales, así a algunos les pueda parecer incomodo. Se pueden salvar muchas vidas  con esta sana costumbre.

¶ Mas del 85 por ciento de los pacientes sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico experimentan dolor, entonces siempre está justificado el uso de analgesicos en TODOS los pacientes y se deben aplicar antes de que se de el estimulo quirurgico, y continuar su uso por horario y no segun dolor.

¶ El trabajo de parto, asi sea un proceso natural, fisiologicamente es un proceso doloroso, equivalente a la amputacion de un dedo, entonces SIEMPRE está justificado el uso de analgesia, que disminuye la ansiedad, baja la secreción de catecolaminas, y por tanto regulariza el trabajo de parto y aumenta el flujo uteroplacentario.

¶ El 100 por ciento de las pacientes maternas en decúbito supino, tienen algun grado de compresión de los grandes vasos y por tanto se produce hipotensión, disminución del flujo uteroplacentario, y sufrimiento fetal, mas aún si tiene un bloqueo simpático por cuenta de anestesia conductiva a cualquier dosis, por lo tanto SIEMPRE debe tener lateralización del utero, aunque  genere incomodidad a quienes operan,  y mantener esa posicion hasta que salga el feto.  La obligacion de todos, los integrantes del equipo quirúrgico, es procurar el bienestar y defender la vida del binomio madre - feto.