8.- EL MEDICO y EL DUELO

Las  reacciones humanas ante la muerte.

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Como equipo quirúrgico, en no pocas ocasiones nos vemos enfrentados a vivir de cerca el dolor de una familia ante la pérdida esperada o inesperada en cirugía de un  ser querido. Por el hecho de que se hable de ella con aparente naturalidad,  por cerca que estemos de ella cada dia debido a nuestro trabajo,  por mucho tiempo que hayamos estado en contacto viendola llegar o ayudando a esquivar su llegada, quienes trabajamos en salud,  y en general los seres humanos, no estamos nunca preparados para enfrentar la muerte de las personas que nos rodean y que queremos,  y tampoco la de nuestros pacientes, independientemente de las circunstancias en que se presente. Así sea lejana, la muerte es un hecho que nos toca, inspira respeto, genera perdón, desaparece el odio y según las circunstancias puede haber sensación de culpabilidad, y con ella aparece la solidaridad y la compasión.

Aunque no existe nada mas inherente a la vida que la muerte,  y que ella nos acoge a todos por igual, la muerte nos conmueve,  nos asusta,  nos aflige, nos hace perder el control, y expresamos ese dolor y esa tristeza de las formas mas diversas. Esa expresión es diferente en cada cultura, en cada nivel educativo,  en cada religión y hasta en cada estrato social.  El médico y el personal de salud, no está preparado para ese momento;  se ha preparado para salvar vidas no para enfrentar los efectos nocivos de la muerte en los que quedan vivos. Cuando se presenta nos causa frustración, incomodidad, sensación de fracaso, culpabilidad, impotencia, dolor, negación, lo que nos lleva a establecer una relacion breve y superficial con los allegados.

Uno de los momentos mas difíciles e incómodos para el personal médico y paramédico que labora en quirófanos,  es enfrentar la responsabilidad de informar a la familia cuando se produce un deceso. No está  claramente establecida la responsabilidad de quien debe hacerlo. Debería ser el médico tratante, pero en muchas ocasiones, se delega en la jefe de enfermeria esa labor,  y ella o cualquier otra persona que lo haga, informa lo mas rápido posible y desaparece. Desde allí  empieza o debería empezar el acompañamiento a la familia en la elaboración del duelo. En nuestro medio,  sólo algunos hospitales grandes, se han responsabilizado de este tema, conformando unidades de apoyo para la familia afectada, pero la mayoría debe enfrentar sola su dolor.

La muerte en todos los seres vivos

Es tan fuerte el sentimiento de pesar, de dolor, y de angustia ante la muerte, que aún los animales expresan a su manera lo que sienten ante la pérdida de un ser amado. Son muy dicientes los videos que podemos abservar, donde desde un pajarito, poniendo en peligro su vida en una carretera y rodeado de vehiculos,  permanece desesperado al lado  de su compañera muerta, tratando infructuosamente de animarla a que lo acompañe;  o un perro igualmente en una carretera congestionada,  permaneciendo al lado de su compañero atropellado, sin permitir que nadie se acerque y al mismo tiempo tratando de revivirlo;  o la actitud  de un perro despues de ser abandonado por su amo, que entra en depresión,  no vuelve a comer, no vuelve a moverse de su sitio y llega de esa manera hasta la muerte, así tenga quien lo cuide.

Esta situación se ve tambien en videos aún de animales salvajes, a quienes la muerte de sus congéneres altera y cambia su comportamiento.

En una actitud semejante copiada de la realidad y llevada fielmente al cine en la pelicula "Hachiko",  un perro durante diez años espera en una estación del tren, el regreso de su amo, que nunca volverá porque murió en el trabajo,  ó en la pelicula "Rescate en la antártida", donde hay expresiones igualmente tristes por la muerte de algunos de sus compañeros.

Cuanto dolor, depresión y angustia, expresan estos animales por la pérdida de sus seres queridos. De la misma manera los humanos, así sea un proceso natural e inevitable, nunca podremos aceptar que alguien  al amanecer del siguiente dia ya no esté con nosotros. Por eso se necesita un proceso de adaptación y comprensión, para el cual muchas veces es mandatoria la ayuda profesional.

La muerte en otras culturas

Los rituales funerarios,  las distintas costumbres antes y después de la muerte,  las ofrendas, y hasta el arte ligado al proceso,  han estado unidas al ser humano desde sus orígenes con una gran diversidad de manifestaciones, generadas y modificadas por creencias, tendencias religiosas, desarrollo cultural y social de las comunidades. El ser humano, es la única especie que entierra a sus muertos. Los diversos ritos en la velación o el entierro, las incineraciones, la momificación, la cremación, los monumentos, los sacrificios, los rezos, los cantos, las fiestas, el novenario etc, llevan consigo importantes funciones sicológicas, sociológicas y simbólicas para los miembros de una colectividad, y ayudan a comprender y a aceptar el hecho, de acuerdo al concepto que se tenga, sobre el alma, el espíritu, la vida después de la muerte, resurreción, inmortalidad del ser, viaje eterno, regreso, premios o castigos en las otras vidas, el cielo, etc.  En el rito católico, la novena y sus oraciones, independientemente de la ayuda que pueda representar para el alma del fallecido, es el tiempo mas o menos calculado para que sus allegados puedan elaborar el duelo en su fase inicial.

Todas las culturas en las distintas épocas, han tenido su forma particular de despedir a sus muertos y hoy en dia se continúa personalizando el rito funerario incluyendo actos que pretenden honrar la memoria del difunto, con música, poesia, danzas, discursos, sentidas palabras, fotos, o  videos o arrojandolos al río sagrado como los hindúes, pero siempre la pérdida significa dolor y se cumplirán varios pasos para poder elaborar o superar ese duelo.

Etapas del duelo.

La primera etapa del penoso recorrido que debe hacer la familia, es de shock, sorpresa, rabia, depresión, rechazo, incredulidad hasta la negación, alteración del afecto, odio, miedo, vacío, angustia, aturdimiento, confusión, parálisis del intelecto y aún cambios fisiológicos como alteración del ritmo cardíaco, temblor ,nauseas. El comportamiento puede ser tranquilo o exaltado como mecanismo de defensa,  y en ese punto puede necesitar ayuda sicológica para que en esa crisis por la pérdida, no se produzcan rupturas que lesionen al individuo o a la familia en forma permanente.

La segunda etapa, la de mayor duración, se caracteriza por un estado depresivo persistente, acompañado de sentimientos de soledad emocional y social, todo carece de sentido y hay recuerdos dolorosos recurrentes, situación que debe ir cambiando con el tiempo, si se hace una adecuada elaboración del duelo. Para algunos autores, si este período se prolonga por mas de doce meses, o menos para otros, se considera patológico.

En la etapa final o de restablecimiento, hay signos inequívocos de recuperación, la persona se interesa por nuevos objetos, puede hablar de la persona fallecida sin llorar, expresa nuevos deseos, mira hacia el futuro y establece nuevas relaciones sociales. El estado depresivo se disipa, el dolor y la pena van desapareciendo;  se experimenta alivio. El final del duelo se manifiesta por la capacidad de volver a amar.

El duelo puede ser anormal, complicado o patológico, cuando no hay resolución del dolor, no hay adaptación a la nueva situación,  persisten o empeoran las manifestaciones iniciales, y se convierte en un duelo crónico. La asistencia en las primeras etapas, ayuda al doliente a enfrentar esa realidad, a aceptar la separación y la muerte. Posteriormente la ayuda debe estar encaminada, a mejorar la calidad de vida, a disminuir su aislamiento social y aumentar su autoestima, a controlar el estrés y estabilizar la salud mental.

El sistema de salud en sus múltiples deficiencias, no considera esta situación como parte de un problema    que necesita asistencia. Con excepción de algunos hospitales,  también entidades de la red funeraria, grupos religiosos,  o terapeutas en forma independiente, que han establecido unidades de apoyo con sicólogos y personal entrenado para el caso, las familias no reciben orientación ni acompañamiento por parte del sector salud.

Existe mucha literatura en este tema, pero mas relacionada con el enfermo terminal, el cancer y el dolor crónico. En cirugía la situación es mas traumática, porque algunas de las muertes que allí se producen son completamente inesperadas, a veces en pacientes con bajo riesgo, y no hay tiempo de que se de un pre-duelo, por tanto el impacto en el médico, en el equipo quirúrgico y especialmente en la famila, es tan grande, que asumirlo, morigerar el dolor, la rabia y la frustración en estos casos, debería por sí solo motivar en cada institución, la creación de grupos de apoyo, que brinden en esos momentos de tragedia, una atención algo mas humana.

Con nuestro sistema de trabajo, ni el médico ni las enfermeras pueden disponer del tiempo necesario para escuchar y acompañar a la familia, ni tampoco se cuenta con la preparación para comprender y brindar el soporte emocional, ni el conocimiento para manejar las variadas reacciones que como humanos nos suscita la muerte de nuestros seres queridos.

Es necesario que el equipo de salud sepa comprender las distintas dimensiones de las personas, los valores, necesidades, roles, sentimientos, motivaciones y mecanismos de defensa, reconocer los cambios físicos, biológicos o sicológicos que se presentan, y tambien contemplar lo espiritual, lo social, lo afectivo y lo intelectual al momento de evaluar un comportamiento. Para eso es necesario, que tambien todo el grupo que trabaja en salud, asuma la muerte como algo natural, universal e inevitable, puesto que si no lo hace, no tendrá los elementos suficientes para ayudar en un proceso de duelo saludable a pacientes y familiares. Esta obligación ética no es fácil de asumir porque toca aspectos muy personales y deficiencias en la formación, pero deberíamos abordar el tema sin temor, profundizar en los insondables misterios de la muerte y del dolor humano y tener criterios claros para orientar con tacto y profesionalismo el proceso del duelo en beneficio de nuestros pacientes.