28.- OTROS CIEN AÑOS DE INIQUIDAD SOCIAL, DE ESTADOS CORRUPTOS, DE SOLEDAD……..
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.
Los colombianos somos habladores por excelencia. Nos reunimos dos o tres personas al calor de un café, de un trago, de una buena amistad, y arreglamos el país,...hacemos "profundos" análisis de fútbol, de la seguridad, de la corrupción, de la situación política del país, de la pobreza y la riqueza, etc. Pero lo cierto es que el nivel de conocimiento de estos temas, para la mayoría de la población, es mas bien exiguo en cuanto a las verdaderas causas, lo que se mueve en el fondo de cada tema, y los verdaderos actores detrás del escenario.
En un alto porcentaje, los conceptos que los contertulios de sala o de esquina manejamos, son los que se aprenden consciente o inconscientemente en los medios de comunicación, que generalmente son tergiversados o influidos por los intereses de los grupos de poder, por las tendencias políticas o intereses de clase.
La orientación de este blog, ha sido y será el tema médico, pero ahora que estamos atravesando por una grave crisis en la salud, se da uno cuenta de que este tema está insertado en el contexto de todo el esquema político y económico nacional. Nada mejor para tratar de entender lo que está pasando en su área, que conocer un poco del manejo sociopolítico y económico del país. Es un tema tan árido, tan lejano, tan endiabladamente complicado para la gente del común, que aquí somos la mayoría, que cuando se encuentra un libro que con un lenguaje sencillo y teorías novedosas, nos explica el origen la trascendencia y el porqué este modelo que rige a muchos de los países del tercer mundo, es el causante de las abismales diferencias entre unos países y otros, e igualmente de la perenne desigualdad entre los individuos del mismo país, se convierte en tema obligado de conversación entre quienes llegan a conocerlo.
Pocos análisis desprevenidos, con conocimiento, centrados y sin un interés particular, político o económico, nos llegan a los ciudadanos de a pie en este país. Pero hay un libro que está causando gran impacto, y que cuando se lee, allí uno identifica a su país, comprende lo que le está pasando desde la época de la conquista, y entiende las razones de la desesperanza de los colombianos, de la iniquidad existente, y de las pocas probabilidades que tenemos de salir de esta situación.
Este libro titulado "PORQUÉ FRACASAN LOS PAÍSES", es escrito por dos norteamericanos, Daron Acemoglu, profesor de economía en el Massachusetts Institute of Technology, y James A. Robinson, politólogo, economista y profesor en la Universidad de Harvard, experto en política y economía latinoamericana y africana, gran conocedor de Colombia puesto que es profesor de verano de la Universidad de los Andes, y recorre a menudo por el país. Se hace allí un análisis profundo pero simple, descarnado pero humano, multilateral y amplio, pero aplicable a nuestra triste realidad. Compara, describe y demuestra desde sus orígenes y a través de los años, el desolador panorama en que hemos vivido, y en que seguirá viviendo la mayor parte de la población de los países en desarrollo.
Queremos hacer aquí un somero resumen del contenido de este libro, porque aunque seamos ignorantes en el tema, aunque no tengamos el bagaje ni el conocimiento, ni mucho menos la autoridad para abordarlo, sí nos sentimos parte integrante de un país que sufre las consecuencias de un intolerable subdesarrollo con culpables en el poder y sumisos en la desgracia. Por eso no se resiste uno a la tentación de hablar hasta de lo que no sabe, pero citando a quienes si saben.
Los autores sustentan sus teorías, con análisis de circunstancias reales, pasadas y presentes, de países con diferentes modelos económicos, y experiencias expuestas en forma clara, que hacen muy creíble su presentación. El objetivo del libro, es comprender porqué existen esas diferencias entre países ricos y pobres, y qué las provoca. Muestra como factor determinante para ello, a la política, a las instituciones políticas y las consecuentes instituciones económicas, y como interactuan unas con otras en un país para crear pobreza o prosperidad. Muestra además como una vez que una sociedad se ha organizado de una forma, ésta tiende a persistir.
TEORÍAS QUE NO FUNCIONAN
Hipótesis Geográfica: Que los países del trópico son más pobres porque sus habitantes son mas holgazanes y nada curiosos ( Mostesquieu), y que tienden a estar gobernados por déspotas (dictadores). Hay economistas que defienden esta teoría, pero la misma fracasa para explicar por ejemplo, las diferencias entre Corea del Norte y Corea del Sur, entre las dos Alemanias antes de la caída del muro de Berlín, o entre Norteamérica y Sudamérica, o entre Europa y África.
Hipótesis de la cultura: Atribuye las diferencias a las distintas creencias religiosas, valores y ética. Pero esta teoría no es relevante al tratar de explicar cómo llegamos hasta aquí y porqué persisten las desigualdades en el mundo. La comparación de muchos países que comparten los mismos parámetros, pero unos son ricos y otros pobres, hacen que no sea una teoría convincente como explicación válida.
Hipótesis de la Ignorancia: Teoría aceptada por muchos economistas. Dice que la desigualdad se debe, a que nosotros o nuestros gobernantes, no sabemos como hacer que un país pobre se vuelva rico. Pero ejemplos de países que tuvieron un origen similar, como México y Estados Unidos que tuvieron gobernantes parecidos, pero siguieron caminos distintos, y muchos otros ejemplos, no logran explicar el origen de la prosperidad en el mundo.
Se necesita una explicación de porqué los países pobres lo hicieron mal. No es el clima, ni la situación geográfica, ni las enfermedades que se presentan en la zona, ni su cultura, o su ignorancia. La respuesta está en cómo se organizaron las sociedades al principio del período colonial. En esa época, en América latina los españoles crearon una red de instituciones destinadas a explotar a los pueblos indígenas, expropiaciones de la tierra, obligación de trabajar y sueldos bajos, impuestos elevados, precios altos por los productos, convirtiendo a América en uno de los continentes mas desiguales del mundo. La explicación está en que quienes tienen el poder, toman decisiones que crean pobreza. Y lo hacen a propósito!!.
Tradicionalmente, la economía ha olvidado la política, sin advertir que la comprensión de ella, resulta esencial para explicar la desigualdad en el mundo.Hay ejemplos muy ilustrativos como son las diferencias abismales en el nivel de vida, situación económica, de salud, de derechos, tecnología etc, entre dos pueblos hermanos, que tienen el mismo origen como son Corea del Norte y Corea del Sur, lo cual demuestra, porqué las decisiones políticas hacen la diferencia entre países pobres y ricos, aunque las demás parámetros sean iguales. El nivel de vida de los habitantes de Corea del Sur, es similar al de la población de Portugal o España, mientras que en Corea del Norte, el nivel de vida es igual al de un país subsahariano ( Alrededor de un 10% del nivel de vida medio en Corea del Sur).
INSTITUCIONES ECONÓMICAS EXTRACTIVAS E INCLUSIVAS
El éxito económico de los países difiere debido a las diferencias entre sus instituciones, a las reglas que se trazan para el funcionamiento de la economía y a los incentivos que motivan a las personas. Entonces nace el concepto de instituciones inclusivas y extractivas.
Son instituciones económicas inclusivas, las que posibilitan y fomentan la participación de las personas en actividades de tipo económico, donde se aprovecha su talento y habilidades, y permiten que cada individuo pueda elegir lo que desea hacer. Estas instituciones deben ofrecer seguridad a la propiedad privada, un sistema jurídico imparcial, y servicios públicos que proporcionen igualdad entre los ciudadanos. Es el tipo de instituciones que rigen en Estados Unidos o en Corea del Sur.
En cambio, las instituciones económicas en Corea del Norte, o en la América latina colonial (La mita, la encomienda), no tienen estas propiedades. No brindan igualdad de oportunidades, ni mucho menos un sistema legal imparcial. Son instituciones económicas extractivas, porque tienen como objetivo, extraer rentas y riqueza de un subconjunto de la sociedad, para beneficiar a un subconjunto distinto.
Si el reparto del poder es restrictivo, y el poder de esa cúpula es ilimitado, las instituciones políticas son absolutistas, y es lo que sucedía con las monarquías o con la América latina colonial, y en esos casos, quienes ejercen el poder, serán capaces de establecer instituciones económicas para enriquecerse y aumentar ese poder, a costa de la sociedad.
En cambio, si se reparte el poder ampliamente en la sociedad, y el poder es limitado, se da una sociedad pluralista, donde el poder político reside en una amplia coalición o en múltiples grupos, entonces se generan instituciones económicas inclusivas. La condición aquí, es que debe existir un estado fuerte, que haga cumplir las normas.
Los principales motores de prosperidad son: La educación, la tecnología y la capacidad de las instituciones económicas para fomentar la innovación tecnológica e invertir en las personas, aprovechando el talento y las habilidades de los individuos, todo lo cual es esencial para el desarrollo económico.
DESTRUCCIÓN CREATIVA.
La necesidad de que haya una renovación tecnológica que soporte la prosperidad, recrea el concepto de destrucción creativa, para el cual, en sociedades con instituciones extractivas hay un rechazo y resistencia al cambio de parte de los grupos con poder económico, porque se están beneficiando de la
situación como está, y esto ha ocurrido desde la industrialización, que las élites se opusieron por temor a la destrucción creativa generalizada, y lo mismo sucede con los otros motores de prosperidad.
Aunque instituciones extractivas, que han sido habituales en la historia, pueden generar algo de crecimiento y prosperidad, no generan desarrollo económico sostenido, ni tampoco éste va acompañado de destrucción creativa y cambio tecnológico, debido a la falta de incentivos económicos y a la resistencia por parte de las mismas élites. Siempre habrá diferencia en las instituciones que se crean, en las costumbres y derechos de propiedad, y lo mismo en las formas de repartir la riqueza. Estas sociedades constantemente están sujetas al conflicto económico y político, que se resuelve en distinta forma en cada sitio, porque siempre existirán intentos de sustituir las élites, con la consecuente inestabilidad, lo cual llevará a la ineficiencia y el caos.
Las instituciones políticas y económicas extractivas impuestas por los conquistadores españoles en Latinoamérica, han perdurado, condenando a gran parte de esta región a la pobreza, y en general los colonizadores europeos establecieron instituciones extractivas y produjeron pobreza en los países que ocuparon, siendo éste el origen del fracaso económico de grandes zonas del mundo hoy en día.
Podemos resumir que este libro, hace un análisis juicioso de muchos países, incluyendo el nuestro, y en distintas épocas de la historia, desde grandes períodos y papeles hegemónicos de economías florecientes como la de la Unión Soviética, Alemania y China en sus épocas de comunismo, su declive, y los cambios de modelo económico que se dieron en ellos, hasta las cambiantes políticas en países asiáticos y africanos, lo cual hace del libro y sus teorías, un resumen del comportamiento global de los pueblos en materia sociopolítica y por ende económica, que insta a reflexionar seriamente sobre las causas y consecuencias del manejo y el futuro económico de nuestro entorno, y las pocas posibilidades que tenemos de cambiar, si no acatamos las enseñanzas de la historia.
En una próxima entrega, continuaremos con las experiencias que nos brinda de este interesante libro, que aspiramos puedan leer muchos colombianos.
jueves, 14 de noviembre de 2013
miércoles, 23 de octubre de 2013
27.- LA JORNADA LABORAL EN SALUD.
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo
La jornada de trabajo máxima en Colombia, por ley, es de ocho horas diarias y 48 a la semana, con algunas excepciones como son, cargos administrativos de manejo y otras en las cuales se permite hasta doce horas. En el sector salud, donde los servicios se deben cubrir las veinticuatro horas todos los días del año, se labora por turnos, y por comodidad o costumbre en la mayor parte de las instituciones los turnos son de doce horas. Independientemente del número de horas, la ley habla de la obligación de conceder períodos de descanso dentro de la jornada, bien sea para alimentación o relajación, pero no es obligación que ese tiempo esté incluido dentro de la jornada laboral y depende del contrato de trabajo, de las prerrogativas de una convención colectiva de trabajadores o de la voluntad de la empresa, considerar o no, ese tiempo como parte de la misma.
La tendencia mundial, no sólo como reivindicación o conquista laboral sino como resultado de muchos estudios, es a mejorar las condiciones laborales de los trabajadores, disminuyendo el número de horas semanales, adecuando las condiciones, el ambiente, el tiempo, los períodos de descanso, las motivaciones etc., para que el trabajador sea mas eficiente, mas comprometido, con menos riesgos, y con mayor sentido de pertenencia, y un trato mas humano, lo cual da como resultado un incremento en la productividad y la eficiencia, más creatividad, con menos errores, lo que termina siendo más beneficioso para la empresa.
Contrariamente a lo que aquí se vería como absurdo, hay numerosos estudios y muy serios, que demuestran por ejemplo, que el disfrute de una siesta en la mitad de la jornada, de alrededor de veinte minutos, por decir algo después del almuerzo, mejora el rendimiento en un 34%, y el estado de alerta en un 54%, según la NASA, o mejora la capacidad de aprendizaje en un 20%, como demostró la Universidad de California en sus estudiantes, y se incrementa la concentración y la productividad como lo han demostrado varias universidades en Alemania.
Una explicación lógica, la da el doctor Leonardo Sera, neurólogo alemán, quien manifiesta que conforme avanza la jornada laboral, el cerebro va acumulando adenosina, un nucleótido encargado de producir sueño, porque inhibe la actividad de las neuronas, lo cual lleva a una sensación de relajo. Al dormir una siesta, se reducen las concentraciones de adenosina, disminuye el cansancio y el sueño. El tiempo óptimo para este descanso es variable según los distintos estudios y va entre diez y treinta minutos, en un ambiente tranquilo y cómodo.
Los efectos benéficos incluyen, ayudar a mantener el buen humor; aumentar la intuición y la capacidad de resolver problemas, que son necesarios para un buen desempeño laboral; estar más alerta; mayor creatividad; mejorar el rendimiento, la memoria, y la sensibilidad, o como concluye un estudio muy grande hecho en Harvard con 28000 hombres y mujeres durante seis años, disminuir el estrés, favorecer la digestión, mejorar los reflejos, y bajar notablemente el riesgo de accidentes laborales. Por estas razones en varios países incluyendo Estados Unidos, Alemania y Japón, muchas empresas están modificando las condiciones para que sus empleados puedan tener estos descansos, casi que en forma obligatoria.
En Colombia con la implementación de la ley 100, y la intervención de los grandes capitales en el sistema de salud, algo similar a lo que ocurre en muchos países con economías de mercado, se invierte el concepto de servicio esencial humanitario y solidario, para transformarse en un gran negocio, donde la provisión de materiales, insumos, tecnología en general , y la misma prestación de los servicios se salud se convierten en una veta inagotable de recursos para las grandes empresas, y el médico mismo es absorbido y utilizado por el sistema, vende su conocimiento, cambia su condición para ser un obrero, y se pone en duda la liberalidad de una profesión, cuando tiene que cumplir las normas que le imponen gobiernos que lo que buscan es defender la rentabilidad de las empresas de los que detentan el dinero y el poder.
Reformas como la que se tramita actualmente, cambian el disfraz pero no el objetivo, y con el loable propósito de una mejor salud para todos, permiten perpetuar los réditos financieros de la misma élite que traza las políticas, mientras que los trabajadores de la salud, para mantener unos ingresos decentes a fin de sostener y educar a sus familias, sacrifican su calidad de vida, duplicando o triplicando los tiempos laborales, en varias instituciones, contribuyendo con los intermediarios a su propia explotación y poniendo en riesgo además de su seguridad, la de sus pacientes, porque el cansancio, fisiológicamente, no hace distinción entre las distintas profesiones, y de una u otra manera se va a afectar la atención.
Con el cambio obligado de mentalidad, ahora el administrador prioriza las estadísticas, sobre los resultados exitosos en el control de enfermedades, asume la productividad y la eficiencia sólo como un número donde se reemplaza la calidad en la atención, por el control del gasto y por la rentabilidad financiera de su empresa, y los logros que buscan no son satisfacer las necesidades en salud de una población, y mucho menos el avance científico de sus instituciones, sino que miden el éxito por los indicadores económicos y el incremento en el peso específico en la billetera de sus patrones, aunque para conseguirlo tenga que arrastrar la dignidad de los profesionales y demás gremios del sector, y peor aún, jugar con la salud y la vida de millones de compatriotas, que humildemente y sin saberlo se convierten en peldaños humanos que son pisoteados por los mercaderes en su afán de lucro.
Entonces, a diferencia de lo que ocurre en otros países las condiciones laborales del trabajador en vez de mejorar cada vez se deterioran mas, porque con la visión obtusa de nuestros gobernantes y dirigentes, no se mira a largo plazo sino en forma inmediatista, y se cree que "aprovechar" el tiempo del trabajador hasta el último minuto genera mas rentabilidad para la empresa, pero no se busca minimizar los errores, ni permitir creatividad y mucho menos incentivar la calidad en la prestación de un servicio, solo números y más números,...cantidad es lo que importa. Por eso los genios de la administración construyen por ejemplo clínicas sin areas de descanso, " porque aquí no se viene a dormir", sin darse cuenta que un médico o una enfermera en la noche, atienden mucho mejor a un paciente después de un descanso así sea de media hora, que con un cansancio acumulado de muchas horas.
Con la modalidad de contratación por " outsorcing" (subcontratacióm, tercerización, externalización), tan de moda en el sector salud para eludir las responsabilidades contractuales, los capataces con escaso tejido neuronal que se contratan para manejar el látigo, tienen el brillante argumento de decir: "Usted no tiene derecho a sacar tiempo para el almuerzo, porque se le paga por horas"!! Claro! , la empresa necesita muchas ganancias para calmar la insaciable voracidad de sus dueños y para financiar las campañas políticas de los honorables Representantes y Senadores de su nómina, igual o peor de voraces que sus generosos " mecenas", que se roban el dinero de la salud del pueblo, para comprar esas débiles conciencias, como acaban de aceptar en esta semana, más de quince senadores, que recibieron plata de las EPS, !y todos tan contentos!.
Por tanto, no podemos esperar de esta publicitada y manipulada reforma, más que un deterioro de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, especialmente del gremio médico en todos los niveles, y un afianzamiento de la posición dominante de los explotadores del mercado, con el beneplácito de los inefables padres de la patria, que para eso recibieron un módico incremento en su sueldo de ocho millones de pesos.
ADICIÓN:
BÁCULO O VARA DE ESCULAPIO
para los romanos o de ASCLEPIO para los griegos: Es el verdadero símbolo de la Medicina, con una sola serpiente y sin alas.
Se ha utilizado internacionalmente como símbolo de la Farmacia profesional.
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo
La jornada de trabajo máxima en Colombia, por ley, es de ocho horas diarias y 48 a la semana, con algunas excepciones como son, cargos administrativos de manejo y otras en las cuales se permite hasta doce horas. En el sector salud, donde los servicios se deben cubrir las veinticuatro horas todos los días del año, se labora por turnos, y por comodidad o costumbre en la mayor parte de las instituciones los turnos son de doce horas. Independientemente del número de horas, la ley habla de la obligación de conceder períodos de descanso dentro de la jornada, bien sea para alimentación o relajación, pero no es obligación que ese tiempo esté incluido dentro de la jornada laboral y depende del contrato de trabajo, de las prerrogativas de una convención colectiva de trabajadores o de la voluntad de la empresa, considerar o no, ese tiempo como parte de la misma.
La tendencia mundial, no sólo como reivindicación o conquista laboral sino como resultado de muchos estudios, es a mejorar las condiciones laborales de los trabajadores, disminuyendo el número de horas semanales, adecuando las condiciones, el ambiente, el tiempo, los períodos de descanso, las motivaciones etc., para que el trabajador sea mas eficiente, mas comprometido, con menos riesgos, y con mayor sentido de pertenencia, y un trato mas humano, lo cual da como resultado un incremento en la productividad y la eficiencia, más creatividad, con menos errores, lo que termina siendo más beneficioso para la empresa.
Contrariamente a lo que aquí se vería como absurdo, hay numerosos estudios y muy serios, que demuestran por ejemplo, que el disfrute de una siesta en la mitad de la jornada, de alrededor de veinte minutos, por decir algo después del almuerzo, mejora el rendimiento en un 34%, y el estado de alerta en un 54%, según la NASA, o mejora la capacidad de aprendizaje en un 20%, como demostró la Universidad de California en sus estudiantes, y se incrementa la concentración y la productividad como lo han demostrado varias universidades en Alemania.
Una explicación lógica, la da el doctor Leonardo Sera, neurólogo alemán, quien manifiesta que conforme avanza la jornada laboral, el cerebro va acumulando adenosina, un nucleótido encargado de producir sueño, porque inhibe la actividad de las neuronas, lo cual lleva a una sensación de relajo. Al dormir una siesta, se reducen las concentraciones de adenosina, disminuye el cansancio y el sueño. El tiempo óptimo para este descanso es variable según los distintos estudios y va entre diez y treinta minutos, en un ambiente tranquilo y cómodo.
Los efectos benéficos incluyen, ayudar a mantener el buen humor; aumentar la intuición y la capacidad de resolver problemas, que son necesarios para un buen desempeño laboral; estar más alerta; mayor creatividad; mejorar el rendimiento, la memoria, y la sensibilidad, o como concluye un estudio muy grande hecho en Harvard con 28000 hombres y mujeres durante seis años, disminuir el estrés, favorecer la digestión, mejorar los reflejos, y bajar notablemente el riesgo de accidentes laborales. Por estas razones en varios países incluyendo Estados Unidos, Alemania y Japón, muchas empresas están modificando las condiciones para que sus empleados puedan tener estos descansos, casi que en forma obligatoria.
En Colombia con la implementación de la ley 100, y la intervención de los grandes capitales en el sistema de salud, algo similar a lo que ocurre en muchos países con economías de mercado, se invierte el concepto de servicio esencial humanitario y solidario, para transformarse en un gran negocio, donde la provisión de materiales, insumos, tecnología en general , y la misma prestación de los servicios se salud se convierten en una veta inagotable de recursos para las grandes empresas, y el médico mismo es absorbido y utilizado por el sistema, vende su conocimiento, cambia su condición para ser un obrero, y se pone en duda la liberalidad de una profesión, cuando tiene que cumplir las normas que le imponen gobiernos que lo que buscan es defender la rentabilidad de las empresas de los que detentan el dinero y el poder.
Reformas como la que se tramita actualmente, cambian el disfraz pero no el objetivo, y con el loable propósito de una mejor salud para todos, permiten perpetuar los réditos financieros de la misma élite que traza las políticas, mientras que los trabajadores de la salud, para mantener unos ingresos decentes a fin de sostener y educar a sus familias, sacrifican su calidad de vida, duplicando o triplicando los tiempos laborales, en varias instituciones, contribuyendo con los intermediarios a su propia explotación y poniendo en riesgo además de su seguridad, la de sus pacientes, porque el cansancio, fisiológicamente, no hace distinción entre las distintas profesiones, y de una u otra manera se va a afectar la atención.
Con el cambio obligado de mentalidad, ahora el administrador prioriza las estadísticas, sobre los resultados exitosos en el control de enfermedades, asume la productividad y la eficiencia sólo como un número donde se reemplaza la calidad en la atención, por el control del gasto y por la rentabilidad financiera de su empresa, y los logros que buscan no son satisfacer las necesidades en salud de una población, y mucho menos el avance científico de sus instituciones, sino que miden el éxito por los indicadores económicos y el incremento en el peso específico en la billetera de sus patrones, aunque para conseguirlo tenga que arrastrar la dignidad de los profesionales y demás gremios del sector, y peor aún, jugar con la salud y la vida de millones de compatriotas, que humildemente y sin saberlo se convierten en peldaños humanos que son pisoteados por los mercaderes en su afán de lucro.
Entonces, a diferencia de lo que ocurre en otros países las condiciones laborales del trabajador en vez de mejorar cada vez se deterioran mas, porque con la visión obtusa de nuestros gobernantes y dirigentes, no se mira a largo plazo sino en forma inmediatista, y se cree que "aprovechar" el tiempo del trabajador hasta el último minuto genera mas rentabilidad para la empresa, pero no se busca minimizar los errores, ni permitir creatividad y mucho menos incentivar la calidad en la prestación de un servicio, solo números y más números,...cantidad es lo que importa. Por eso los genios de la administración construyen por ejemplo clínicas sin areas de descanso, " porque aquí no se viene a dormir", sin darse cuenta que un médico o una enfermera en la noche, atienden mucho mejor a un paciente después de un descanso así sea de media hora, que con un cansancio acumulado de muchas horas.
Con la modalidad de contratación por " outsorcing" (subcontratacióm, tercerización, externalización), tan de moda en el sector salud para eludir las responsabilidades contractuales, los capataces con escaso tejido neuronal que se contratan para manejar el látigo, tienen el brillante argumento de decir: "Usted no tiene derecho a sacar tiempo para el almuerzo, porque se le paga por horas"!! Claro! , la empresa necesita muchas ganancias para calmar la insaciable voracidad de sus dueños y para financiar las campañas políticas de los honorables Representantes y Senadores de su nómina, igual o peor de voraces que sus generosos " mecenas", que se roban el dinero de la salud del pueblo, para comprar esas débiles conciencias, como acaban de aceptar en esta semana, más de quince senadores, que recibieron plata de las EPS, !y todos tan contentos!.
Por tanto, no podemos esperar de esta publicitada y manipulada reforma, más que un deterioro de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, especialmente del gremio médico en todos los niveles, y un afianzamiento de la posición dominante de los explotadores del mercado, con el beneplácito de los inefables padres de la patria, que para eso recibieron un módico incremento en su sueldo de ocho millones de pesos.
ADICIÓN:
para los romanos o de ASCLEPIO para los griegos: Es el verdadero símbolo de la Medicina, con una sola serpiente y sin alas.
- CADUCEO:
- COPA DE HIGÍA
Se ha utilizado internacionalmente como símbolo de la Farmacia profesional.
jueves, 26 de septiembre de 2013
26.- HISTORIA DE LA GINECOLOGÍA
*Emilio Alberto Restrepo Baena.
Columnista invitado.
Siguiendo en la misma línea de los dos artículos anteriores, transcribimos este artículo del escritor y ginecólogo, Emilio Restrepo, quien enfoca el tema desde el punto de vista de su especialidad. Como es costumbre en sus escritos, lo desarrolla con erudición y suficiencia. RDQB.
HISTORIA DE LA GINECOLOGÍA
EL LARGO Y TORTUOSO CAMINO DE LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(procedimientos olvidados en la practica moderna)
Palabras Clave : Ginecología, Obstetricia, Cirugía, Procedimientos olvidados
Emilio Alberto Restrepo Baena
Médico Gineco-obstetra y especialista en Laparoscopia. Profesor asociado CES, U de A.
Email : ginecologoemilio@gmail.com
La Gineco-Obstetricia a través de la evolución, siempre ha tenido como fin primordial la prevención y curación de las enfermedades propias de la mujer, así como la consecución de un embarazo llevado a un feliz término. En el logro de este objetivo ha diseñado todo un arsenal diagnóstico y terapéutico, de una riqueza semiológica y de recursos clínico quirúrgicos, que ponen a prueba la agudeza y la habilidad del médico. En muchos casos el resultado es afortunado, pero en otros, la gravedad del cuadro se ve empeorada por la agresividad de un procedimiento de profundas repercusiones sobre la salud del paciente. La historia ha sido testigo de tales métodos y ella misma se ha encargado de revisarlos y confinarlos al ostracismo ante la iatrogenia que generan. En otras ocasiones, si bien el método no es tan radical, no deja de ser interesante el enunciarlo, pues a nuestro criterio moderno, nos puede parecer llamativo o acaso un poco folclórico, cuando no empírico.
El objetivo de esta revisión es recopilar y describir algunos de estos procedimientos, para que el médico moderno, tenga una visión general de ellos, y se sensibilice con sus predecesores y maestros en esa lucha tenaz que a lo largo de la historia han librado con las enfermedades.
I. PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
1.1. Manejo del aborto:
Calatroni consideraba que "en la práctica se comprueba con bastante frecuencia que el coito repetido, sobre todo durante el primer año de matrimonio, es una causa de aborto, ya que la gestación se interrumpe por un doble mecanismo: el traumatismo peneano y la congestión propia del coito que actúan sobre el útero predispuesto. El aborto ocurre en la época que correspondería a la menstruación". En el tratamiento propone regular el número de coitos, evitando en ellos todo lo que sea antinatural y las congestiones pélvicas prolongadas; se proscriben las relaciones en el tiempo en que debería aparecer la regla. Si los abortos anteriores han transcurrido en dicha fecha, se administra progesterona, vitamina E y pequeñas dosis de Fenobarbital. Si persisten los síntomas, se aplican enemas con tintura de opio, si se controlan, se continúa con progesterona hasta el octavo mes.
También se recomiendan las transfusiones de sangre de mujer embarazada sana. "El tratamiento es muy lógico, puesto que en esta sangre se encuentran lodos los elementos necesarios para asegurar una evolución normal del embarazo, estos son factores que aumentan el desarrollo uterino, disminuyen la irritabilidad miometrial, estimulan la vitalidad dé las vellosidades coriales y se cambian con sustancias que podrían precipitar la muerte fetal. Se aplican de 150 a 200c.c. cada 10 Ó 20 días durante los 4 ó 5 primeros meses de preñez. El mismo resultado puede obtenerse con inyecciones IM de 10 c.c. de suero de gestantes". En todos los casos se administrarán vitaminas A, B, C, D, E, calcio, fósforo, hierro. Se cuidará la evacuación intestinal para evitar esfuerzos de la defecación que pueda ocasionar desprendimiento del ovisaco.
Para abortos retenidos o para el aborto terapéutico del segundo trimestre, se usa el depósito intra o extraovular de sustancias como Rivanosulfamida o jabones a través del conducto cervical, por vía transabdominal o por los fondos de saco vaginales. En la experiencia de Rovinsky, la instalación de formaldehído al 40% da buenos resultados. La edición de Telinde de 1958 recomienda como de elección el uso de radiaciones abdominales aplicando un 60% de las dosis eritema, por debajo de la semana 14 con 96% de éxito. Para el manejo del aborto inminente y el recurrente, utilizaban hormonas tiroideas a dosis de 0,03 g a 1,2 g por día, ya que se consideraba que hasta el 72% de estos embarazos tenían deficiencia tiroidea. Además de progesterona, se usaban estrógenos con éxito reportado hasta del 6l% en pacientes con tres o más abortos. Había mucho entusiasmo con la vitamina E.
Cuando se tenía una paciente con un aborto séptico no complicado y ante la obligación de evacuar el útero, los métodos de elección eran los conservadores, pues se consideraba que la instrumentación con cureta era en extremo peligrosa. Hasta donde sea posible, no se debe abordar la cavidad uterina. Se puede utilizar una dosis intrauterina de permanganato de potasio al I /1.000.
1.2. Manejo de la placenta previa:
Para el manejo de la placenta previa sangrante, se aplicaban los balones de Champertier o de Zweifel, que se insuflaban con agua estéril luego de introducirlos vacíos en el útero al hacer ruptura de membranas. Al inflarse, producen compresión de la placenta y hemostasia.
Otro recurso eran las pinzas de Causs o Wilet que son dispositivos en T con garfios que pinzan la Galea aponeurótica o cuero cabelludo y traccionan al feto rápidamente hacia la vagina cuando hay sangrado por la placenta previa.
Botella recomienda a los médicos rurales, enfrentados a este diagnóstico, intentar una versión biditgital combinada o maniobra de Braxton-Hicks, introduciendo dos dedos por el cuello sin importar su dilatación, coger un pie del feto completar la versión. Luego se coloca un peso en el pie fetal para que ejerza una acción lenta, pero sostenida sobre el cuello para que las nalgas compriman la placenta, impidiendo la hemorragia y acelerando el parto.
También se aplicaba una cintilla en el cuello, a manera de cerclaje, para obliterarlo y contener el sangrado.
1.3. Manejo del trabajo de parto:
Como recursos para inducir o excitar la actividad uterina o provocar el parto, la historia recuerda varios métodos:
El método de Mathieu consistía en ofrecer 60 c.c. de aceite de ricino más un enema jabonoso, más 0.60 g de sulfato de quinina y dos unidades de pituitrina cada dos horas. Si hay gestosis o toxemia, ésta se cambia por Pitocin. Para sensibilizar la fibra uterina se usan inyecciones Im de foliculina. Si a la quinina se le agregan dos c.c. IV directos de calcio, los resultados son mejores.
El método de Aburel preconiza inyectar 4O a 80 c.c. de solución salina al 33% intrauterina (hasta 100 c.c en feto muerto).
El balón de Charnpetier de Ribes puede usarse intrauterino, ya que además de dilatar mecánicamente el cuello, tiene acción ocitócica y desencadena el parto en pocas horas. “Es de gran prestigio y aceptación v si se le agrega un peso constante, es más eficaz”.
Como dilatadores se usaron las bujías de Hegar, numeradas de la I a la 30, lo mismo que la laminaria. Esta aumenta hasta cinco veces su diámetro y la acción ocurre entre 16 a 24 horas.
También se usaron los dilatadores instrumentales de Bozzy (con cuatro ramas) y los de Walcher (con ocho ramas). Se aplican en fases iniciales de dilatación y su labor la realizan desgarrando el cuello. La técnica unimanual de Rizzoli, consiste en introducir el dedo índice al cuello y haciendo movimientos giratorios se van colocando más dedos hasta lograr tener toda la mano dentro del útero en forma de cono.
La técnica bimanual de Bonnaire introduce los dos índices en aposición y trata de vencer la resistencia del cuello hasta permitir el ingreso demás dedos. La técnica bimanual de Harris es idéntica, pero las manos están entrecruzadas.
El método de Paul Delmas le agrega anestesia raquídea a la técnica de Rizzoli; obteniendo por relajación una fácil dilatación completa en minutos.
Para pacientes con vaginas estrechas, estenóticas o en primiañosas, se utilizó el desbridamiento vagino perineal, que consistía en hacer una amplia sección quirúrgica que obtiene la dilatación artificial de la vagina y el perineo. Se coloca la paciente en posición obstétrica y bajo anestesia general y cuidadosa preparación del campo operatorio, se secciona la vagina de adentro para afuera, de arriba hacia abajo, y de atrás para adelante. Se repara por planos, los profundos con catgut, los superficiales con crin o ganchos metálicos, al igual que en la episiorrafia.
Cuando el cuello estaba rígido o la dilatación progresaba en forma insatisfactoria, se realizaba la histerostomatomía, conocida también como incisiones de Duhrssen. Se realizaban en forma radial al cuello, superficiales o profundas, escasas o múltiples, laterales o mediales.
Ante la urgencia de extraer un feto con sufrimiento, en una estación flotante y presentación cefálica, los fórceps altos de admitían, siempre y cuando "la pelvis sea normal, la proporción pélvico cefálica exista y el conducto del parto no ofrezca un obstáculo insalvable". Para esto el profesor J.C. Llames Massini aconsejaba: "cuando hay cierto grado de desproporción cefalopélvica, sólo puede admitirse una cuchara del fórceps utilizada como palanca (fórceps maniobra), para conseguir el descenso del parietal anterior".
1.4. Parto en podálica:
Cuando la presentación estaba flotante y "había que intentar una gran extracción pélvica con una franca de nalgas deseando que se encaje profundamente, se deben usar fórceps (por ejemplo el de Tarnier) aplicados a los muslos y las caderas fetales”.
Como opción alternativa para dicha presentación estaba la aplicación de lazos y cintillas pasadas por los pliegues inguinales para ejercer tracciones sostenidas.
Con el argumento que el volumen del polo pelviano es mayor que el cefálico y más irregular, lo que ocasiona más y peores desgarros, el autor Morangues recomienda el uso del balón de Hampetier de Ribes, sobre todo en primigestantes, aplicado antes de 5 de dilatación. Esto se llamó dilatación artificial prefetal; si no hay balón, se pude realizar con la mano o el puño. Además de dilatar mecánicamente, se invoca la acción ocitócica de estas maniobras.
1.5. Parto en la estrechez pélvica:
Para salvar el obstáculo, ya en la angustia considerado absoluto, en una época de grave morbimortalidad de la operación cesárea, se recomendaban la sinfisiotomía y la pubiotomía. La primera busca seccionar la articulación o sínfisis del pubis con una sierra o bisturí. Pretende aumentar la capacidad de la pelvis estrecha. En la segunda se corta el hueso púbico en una de sus ramas, a unos centímetros a la derecha o a la izquierda de la sínfisis.
1.6 . Manejo operatorio y destructivo del feto muerto:
Cuando el feto moría in útero como consecuencia de un parto obstruido, o por su tamaño o sus malformaciones no lograba nacer, se recurría a intervenciones como la craneotomía y la embriotomía. La primera busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar su extracción.
Consiste en la perforación del cráneo fetal con el vaciamiento de la masa encefálica, luego de la cual hay contracción craneal que facilita la extracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre ellos el basiotricio de Tarnier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar; también el perforador de Blot., el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemoni y la tijera de Dihois Pinard.
La embriotomía buscaba extraer vísceras fetales por una abertura torácica o abdominal (evisceración) o separar la cabeza del tronco (decapitación). Se utilizaba en monstruos o fetos cuya cavidad abdominal o torácica estaban muy aumentadas por tumor o megalias. La técnica consistía en incidir el abdomen y con los del cirujano se desgarraban las vísceras. La decapitación se hacía con un cuchillo en forma de hoz. Con una sierra de alambre se incidía en "banda presidencial" sobre el feto. Esta se indicaba cuando se retenía un feto en transversa descuidada con hombro encajado en el canal pélvico y segmento uterino inferior muy distendido.
Dos variantes más "benévolas" de los anteriores, y aún utilizados son la punción con aguja de la cabeza hidrocéfala y la cleidotomía en la retención de hombros.
1.7. La operación cesárea:
Cuando la cesárea abdominal implicaba una importante morbimortalidad materna y fetal se llegó a practicar la cesárea vaginal. Se separa la vejiga del labio anterior del cuello y del segmento uterino inferior; se incide longitudinalmente, se aplican fórceps o la maniobra de versión-extracción y se repara todo por planos. Toda la maniobra se conocía como Accouchement forcé o parto forzado.
En casos de infección severa, se practicaba la cirugía de Portes con exteriorización temporal del útero. Luego de la extracción del niño, y la placenta y una vez realizada la histerorrafía, el útero se deja exteriorizado de 50 a 90 días, al cabo de los cuales, ya involucionado, se procede a limpiarlo y desinfectarlo, se libera el anillo cicatricial que circunda la pared abdominal y se reintegra a su posición cerrando por planos.
La pequeña cesárea abdominal o microcesárea, busca evacuar el útero grávido entre el cuarto y el octavo mes, cuando además la paciente desee esterilización tubárica y tenga alguna contraindicación médica para continuar el embarazo. La técnica está descrita con anestesia local.
1.8. Manejo de la preeclampsia:
A principios de la década del 50, la preeclampsia-eclampsia, al igual que hoy, era la principal causa de muerte materna, lo cual como es natural, generaba grandes angustias en la procura de lograr incidir sobre su curso natural. Encontramos que seguían en boga las flebotomías con el argumento de que al depletar volumen, disminuían las cifras de presión arterial, buscando hacer profilaxis de la insuficiencia cardiaca y la hemorragia cerebral. Así mismo, la morfina a dosis de 0,5 g IM era considerada la droga de elección en el control de las convulsiones.
Luego de esta dosis inicial, se instilaba intravenosa a intervalos de 30 minutos hasta que la frecuencia respiratoria cayera a 10 ó 12 por minuto. Se preconizaba con vehemencia que la sal debería ser completamente desterrada de la dieta de la mujer con tendencia a la toxemia. Son muy insistentes en subrayar que la cesárea no tiene cabida en el tratamiento de la enfermedad, pues ésta se agrava fatalmente con la cirugía. Con el argumento de la importancia de la proteinuria en la génesis de las complicaciones, se recomendó el uso de albúmina sérica humana intravenosa a dosis promedio de 50 g.
Para la prevención y manejo de las convulsiones en la toxemia, la edición de Williams de 1960 recomienda la utilización de Paraldehido con aceite de Oliva por vía rectal, cada seis horas, recomendado por encima del sulfato de magnesio y los barbitúricos. Estudios posteriores mostraron como efectos secundarios, proctitis hemorrágicas, olíguria, edema pulmonar, necrosis hepática, etc. Si por alguna razón desesperada fuese necesario terminar el embarazo por cesárea, la anestesia de elección es la infiltración local. Botella usa como de primera elección la asociación de Largactill-Fenergan y heparina-vitamina C para evitar el daño epitelial. Ello mejora la eficacia si se le agrega hipotermia física.
En el intento frenético por controlar esta terrible enfermedad, la historia ha sido testigo de tratamientos mutiladores como la mastectomía, ooforectomía., trepanación, decapsulación renal, inyección de caústicos por punción lumbar, sangrías, histerectomía, inyección de yoduro potásico intramamario, ventosas, procedimientos todos descritos en el libro de Toxemias de Dieckmann.
1.9. Manejo de las complicaciones puerperales:
Para extraer una placenta anormalmente inserta se usa el método de Mojon-Gabastou que consiste en canalizar la vena umbilical, inyectar con buena presión de 500 a 1.500 c.c. de suero salino bien caliente, buscando obtener un hidrohematoma que despega la placenta.
Para una atonía uterina severa, y con el propósito de realizar un taponamiento intrauterino a preción, se usaban los tubos de Cassel y de Gerofa Schwabb y el taponador de Beruti, de manejo sencillo y efectivo que se componían de un conector y de un embudo para introducir largos pedazos de gasa en el útero sin dejar espacio muerto.
“Sí hay necesidad de recobrar la volemia, la plasmoterapia es el método de elección, ante los inconvenientes de la sangre total y del plasma liquido. Se usa plasma deshidratado (en polvo o desecado) con las ventajas de su duración ilimitada, no necesita refrigeración, transporte fácil, no hay incompatibilidad de grupo o Rh. contiene anticuerpos, complemento, elementos anticoagulantes y 3/5 partes de las plaquetas. Para su uso se mezcla con agua destilada. Si se mantiene congelado, todos los elementos se preservan intactos.”
En las infecciones puerperales severas, con compromiso grave del estado general y cuando solo se contaba con las sulfas como antibiótico, se recomendaba la inyección intravenosa, gota a gota de alcohol al 2% en 2.400c.c. de glucosa al 5% en 24 horas. Dicen que esta alcoholo-terapia “atenúa la vitalidad de los gérmenes, ahorra energía al organismo, eleva el metabolismo básico, estimula el sistema retículo endotelial, es un antipirético débil por vasodilalación y por acción sobre los centros termorreguIadores, tiene acción hipnótica, fácil absorción y moviliza lipoides.” La glucosa, agrega Moranges Bemat, es muy útil para el hígado.
Para la mastitis puerperal, además del reposo glandular y del drenaje de la leche, se recomienda el uso de purgantes por su acción derivativa (?). Y en casos resistentes, la radioterapia al 10% de las dosis eritema, obtiene muy buenos resultados.
2. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
2.1. Tratamiento de la gonococcia genital:
En una época en que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria era casi sinónimo de infección por gonococo y se consumía en una verdadera tragedia para la paciente, se hicieron múltiples intentos para luchar contra ella. Dentro los esquemas, se hizo énfasis en la utilización del calor en varias formas de aplicación, desde las simples como la bolsa de agua caliente sobre el abdomen, los fomentos con planchas de algodón o toalla, las cataplasmas con harina de lino, los enemas rectales de aceite de Oliva a 45º C de temperatura, hasta las aplicaciones vaginales que usan una cánula de doble corriente que moviliza hasta 20 litros de agua, o los termóforos que aplican el calor directamente en el cérvix. Se invocaba que la hipertermia provoca una hiperemia tisular activa con aumento importante de la corriente sanguínea, lo que exalta la fuerza defensiva humoral y mejora la eliminación de productos tóxicos del metabolismo inflamatorio. Basados en los mismos principios se usaban los aparatos de onda corta y diatermia.
Del tratamiento con rayos X sobre el abdomen, se pensaba que producían una hiperemia activa con movilización de los elementos de defensa, estimulación del sistema retículo endotelial, destrucción de leucocitos, linfocitos e histiocitos, liberando fermentos proteolíticos que contribuyen a la disgregación de los tejidos enfermos?); modificación del equilibrio ácido básico, originando una alcalosis tisular que neutraliza los ácidos de la inflamación. Como variante a este sistema se utilizaba la "electrólisis del fango radiactivo" (residuo de los minerales utilizados para la extracción del radio y del actinio) aplicados en forma de pasta en los fondos de saco vaginales y conectados a un dispositivo de corriente galvánica de 20 miliamperios por 20minutos.
Otra alternativa era la "Protidoterapia" o aplicación de medios proteicos por vía parenteral para desencadenar reacciones inmunológicas "por shock", para estimular las defensas, produciendo un síndrome febril. Entre las múltiples sustancias utilizadas, la más práctica y económica es la leche de vaca descremada esterilizada por cocción de 5 a 10minutos, aplicando hasta 10 c.c. subcutáneos. Una variante es la "Autohemoterapia" que se practica inyectando 5 c.c. ó más de sangre extraída de las venas del brazo de la paciente, y aplicándola en la región glútea. Se utilizaron también diversos preparados de extracto gonocóccico para vacunación.
También se utilizó la "lastroterapia" que empleaba una presión sostenida y uniforme sobre los órganos pélvicos con un balón de goma que contiene mercurio o municiones con un peso de hasta 1.500 g aplicado por vía vaginal junto con una bolsa de arena del mismo peso que se aplica sobre el abdomen inferior. Esto se usa por I a 2 horas, 2 ó 3 veces a la semana buscando conseguir expresión vascular sostenida, seguida luego de una hiperemia consecutiva al retirar los dispositivo(?). Como alternativa se propone utilizar el masaje ginecológico, haciendo palpación bimanual durante 5 minutos buscando estimular una hiperemia con el objeto de reabsorver los restos del exudado y ablandar las adherencias mediante “un suave zamarreo o amanzamiento del útero".
Si la EPI se cronificaba y el dolor era intratable por otros métodos, se recomendaba la técnica de Pages, o aplicación epidural de 40 c.c., de novocaína al 1% con pontocaína al uno por mil, o también la infiltración de los ligamientos úterosacros, punzando el fondo de saco posterior de la vagina en la línea media y dirigiendo la aguja de un lado al otro mientras se inyectan 40 c.c. de novocaína al 1% y a continuación se hace "distensión manual de dichos ligamentos"(?). Para pacientes con recidivas o fracasos, Falk diseñó su cirugía de resección cornual bilateral, para evitar la vía ascendente de diseminación infecciosa.
Realizó más de 1.000 cirugías y relata con contundencia que ninguna fue readmitida por EPI recurrente, lo que implica un poder curativo, con mejoría dramática del dolor. Aprovechaba para hacer neurectomía presacra si la paciente tenía dismenorrea y por protocolo le practicaba a todas apendicectomía profiláctica sin aumentar la morbilidad.
2.2. Tratamiento de la insuficiencia ovárica:
En caso de falla ovárica precoz, se deben esperar hasta 6 meses antes de instalar un tratamiento. Este busca estimular el ovario en déficit mediante recursos como la diatermia, las ondas cortas y la roentgenoterapia (con los principios antes descritos), el raspado uterino (que además puede tener la clave para el diagnóstico), y la administración de hormonas gonadotróficas obtenidas de la orina de mujeres sanas con embarazos menores de 4 meses, una vez descartada la infección urinaria: la donante se sometía a una dieta hidrocarbonada el día anterior a la recolección de la orina para disminuir las cantidades de urea; se recoge el material en un frasco estéril, se le agrega igual cantidad de éter para disolver la estrona y eliminar productos tóxicos; se preserva con 2 ó 3 gotas de tricresol y se aplica por vía IM o en enemas.
Otra forma de sustitución es la implantación de hipófisis bovina (asépticamente extraídas de animal recién sacrificado) entre las fibras del músculo recto anterior del abdomen o en el tejido subcutáneo abdominal mediante una pequeña incisión.
También se puede intentar injertos de ovario, buscando que la dadora sea del mismo grupo sanguíneo de la receptora. La cirugía debe realizarse inmediatamente extraído el ovario y se inserta en la vaina anterior del músculo recto abdominal, fijado con catgut; "si el injerto prende, se obtienen resultados buenos y duraderos; sí no lo hace, la cirugía no ha sido inútil porque su reabsorción produce los misinos o mejores efectos que la inyección de estrógenos".
2.3. Algunas propuestas para el tratamiento de la infertilidad:
Cuando se determina que la estenosis cervical es la causa de la infertilidad (usualmente asociado con dismenorrea), se puede utilizar el Tallo de Iribarne, construido en plata, metal bactericida, inerte c inoxidable; está formado por un tubo que mantiene enderezado el útero e impide la cicatrización retráctil del orificio cervical interno previamente incidido; además tiene un pabellón con dos alas que a manera de embudo separan los labios cervicales a los cuales se fija con seda que se retiran a los 15 días. Es un tratamiento ideal para las estenosis del cérvix y más duradero que las simples dilataciones con bujías.
Cuando hay destrucción de la mucosa uterina por raspados vigorosos o empleos de cáusticos con fines abortivos (Síndrome de Asherman), se ha diseñado la cirugía de Strassmann. En ella se sustituye la mucosa uterina por un trozo de trompa que nutrido por el mesosalpinx se injerta al interior del útero previa histerotomía.
Para el factor tubárico irreversible, o pacientes con salpingectomía bilateral, se diseñó una técnica de injerto libre de ovario en la cavidad uterina, para que la ovulación y fecundación se realizaran directamente en el endometrio.
Para el factor tubárico potenciaImente reversible se usaba la persuflación, que además evaluaba la permeabilidad, mediante registros de presión en la trompa o signos clínicos como timpanismo hepático o dolor en el hombro luego de la prueba. Para esto se usaban aparatos como el persuflador de Douay o el de Rubín. Otro recurso muy socorrido era la hidrotubación, que buscaba recanalizar la trompa afectada de un espasmo funcional o de una obstrucción por adherencias laxas. Primero se instilaba por vía cervical 50 a 100 c.c. de C02 luego se agrega una solución de cloranfenicol levógiro (1g), 4 mg de dexametasona y 250 U de hialuronidaza en 40 c.c. de suero fisiológico. Este sistema se usaba también de rutina luego de las recanalizaciones quirúrgicas. Ascenso y Cancino, en una serie peruana realizó 13.000 hidrotubaciones reportando un 74% de resultados "satisfactorios".
2.4. Tratamiento de la inversión uterina crónica'.
Para esta eventualidad Hipócrates había propuesto acostar a la mujer con las piernas separadas y elevadas, procediendo a taponar fuertemente la vagina con compresas o esponjas sostenidas con un suspensorio perineal. Si luego de 7 días el útero no retomaba a su sitio, se lubricaba generosamente con una sustancia grasosa, se sujetaba la paciente cabeza abajo a un dispositivo o a una escalera y se sacudía vigorosamente.
También se diseñaron "repositores uterinos" para utilizar por vía vaginal, los cuales ejercían presión sobre el fundus invertido, como el Colpeurinter, o los repositores de Aveling, deTait, de Bynie, de White, etc. que fueron abandonados por el riesgo de desgarros, trauma, hemorragias e infecciones.
2.5. Tratamiento de la hemorragia uterina:
El enfoque terapéutico dependía de la edad de la paciente y de si era virgen o no. En las jóvenes desfloradas si el ginecólogo tenía la experiencia y el conocimiento suficiente para diagnosticarla con certeza y el sangrado no era muy abundante, se buscaba la luteinización del folículo mediante la transfusión de sangre de mujeres con embarazos de 2 a 3 meses, utilizando de 150 a 200 c.c. con intervalo de 8 días. Si no se obtienen resultados, se usa progesterona junto con derivados del cornezuelo de Centeno cono el Ergotrate, o también la androgenoterapia en forma de inyecciones Im de 25 mg de testosterona, interdiaria hasta ajustar 300mg. Como luego del tratamiento la enfermedad puede reincidir, se puede usar radioterapia o corrientes de alta frecuencia (diatermia u ondas cortas), empleando 3 polos, con series hasta de 15 aplicaciones, usando 1,5 amperios. La roentgenoterapia estimulante de los ovarios (5% de la dosis eritema, cerca de 40 rads) es también útil. Si el problema persiste, se puede recurrir a la "castración temporal" con rayos X usando el 28% de la dosis eritema (200 rads) lo que destruye los folículos madurantes sin alterar los primordiales.
A esto se le conoció como menolpsia o menostasia radiológica de Guthmann. Por último puede intentarse resección cuneiforme generosa del ovario, hasta 3/4 partes de él. En las mujeres vírgenes se usó la androgenoterapia, o un hemostático llamado Rojo Congo (que aumenta las plaquetas, los monocitos, el fibrinógeno y en general el sistema retículo endotelial), o el ácido oxálico por vía IV.
En las mujeres perinenopáusicas, en orden, se usó el raspado, la androgenoterapia agresiva, y luego la curieterapia, con aplicación intrauterina de material radioactivo durante 3 a 5 días, o radioterapia, usando 34% de la dosis eritema en 2 aplicaciones. Por último, quedaba la histerectomía, usando la vía vaginal como elección.
2.6. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual:
Hasta nuestros días persisten las controversias en su manejo. Por eso no nos extraña que Morton haya recopilado lo que hasta su revisión se consideraba efectivo: testosterona, progesterona, vitaminas del complejo B, restricción de sal, diuréticos y en casos rebeldes radioterapia. Propone un protocolo aplicando de 500 a 1.000 U de gonadotropina coriónica 2 veces por semana, una semana antes del ciclo, asociada a un antiespasmódico y a un diurético, con dieta hiperproteíca, hipocalórica e hiposódica; considera que la hipoglicemia reactiva es fundamental como mecanismo fisiológico. Agrega además extracto de tiroides.
2.7. Psicoterapia ginecológica:
Busca tratar enfermedades con transfondo neurósico como la amenorrea síquica, menorragias por complejo de repulsión conyugal, congestión pélvica, flujo rebelde, elongación edematosa del cuello, involución precoz genital, furor uterino, frigidez, dismenorrea, prurito idiomático, DPC. etc. Se usó el método de Weír Mitchell o aislamiento absoluto con reposo y sobrealimentación. En pocos días se restablece el equilibrio de los valores morales. El tratamiento no debe durar más de 4 a 6 semanas. Se agregan baños, masajes, endotermia, gimnasia respiratoria, calcio IV. sedantes suaves, proteinoterapia, prohibición de toda visita, carta o llamada telefónica. Se impone "obediencia monástica".
2.8 . Tratamiento para el prolapso genital:
La historia es testigo de la búsqueda frenética de tratamientos definitivos para este problema de tan común ocurrencia en el pasado por su asociación con la gran multiparidad y una obstetricia no muy profiláctica. Además de los intentos quirúrgicos de todo tipo, hubo unos procedimientos bastante llamativos y que revisamos a continuación:
2.8.1. Hipócrates proponía la "sucusión" como tratamiento bástame efectivo. La mujer con prolapso se ata a un armazón semejante a una escalera, piernas arriba de modo que la cabeza queda en la porción inferior del armazón. Los ayudantes las sacuden, ejerciendo tracción de la cuerda que sostiene los pies, hacia arriba, hacia abajo, más o menos rápidamente por sesiones de 3 a 5 minutos. El presupuesto teórico es que la gravedad volvería los órganos a su posición normal.
2.8.2. Polibio propone empacar la vagina con una esponja por varios días; también intentó colocar la mitad de una granada en el canal vaginal (?).
2.8.3. Solano decía que perfumando con olores agradables la cabeza y el cuello de la paciente, se obliga al órgano prolapsado a ascender. Propone la acción de usar tapones de lino empapados con sustancias astringentes (?).
2.8.4. Ambrose Pare utilizó ventosas y aparatos de plata, oro y latón que se introducían en la vagina y se fijaban con un cinturón.
2.8.5. R. de Castro proponía "atacarlo" con un pedazo de hierro al rojo vivo, como si fuera a ser quemado, obligando al útero prolapsado a "introducirse por temor".
Se han utilizado también todo tipo de pesarios, de todas las formas, tamaños y materiales.
2.9. Otros procedimientos'.
Sobre este lema no haremos mucho énfasis en esta revisión, pero enunciamos algunas: cirugías de sección del ligamento suspensorio del clítoris para la frigidez, disección de colgajos para vencer el vaginismo, utilización del cistoscopio a través del fondo de saco posterior para realizar la douglascopia en los estudios de infertilidad y "sorprender los movimientos tubáricos y la dehiscencia folicular”; por esta misma vía se aprovechaba para practicar tubectomías, resección de quistes ováricos y salpingectomías en embarazos ectópicos no rotos. También se describen resección de várices pélvicas para el síndrome de congestión pélvica, la gangliectomia parasacra y la neurectomía presacra todavía con algunos defensores, para el manejo del dolor. Para el manejo del prurito pertinaz, se usaba la aplicación de alcohol al 95% para lograr una denervación química. Si no funciona, se resecan las ramas de los nervios abdominogenital, cutáneo posterior y algunas del pudendo, con técnicas descritas para tal fin.
Para el manejo del cáncer ginecológico se han agotado todos los recursos imaginables. Anotamos dos procedimientos para el cáncer de cérvix, la cirugía de Shauta, o histerectomía radical por vía vaginal, con resección parametrial y vaginal amplia. La exanteración pélvica para estadios avanzados del cáncer de cérvix, implica una resección de la pared vaginal, útero, anexos, vejiga, recto, derivación urinaria e intestinal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
EPÍLOGO
Todo el anterior recuento histórico y anecdótico, nos debe invitar a plantear una reflexión que necesariamente debe generar un sentimiento de consideración, respeto y solidaridad a todos aquellos que a través de la evolución del conocimiento médico contribuyeron a decantar lo que para nosotros hoy es aparentemente "tan fácil y simple".
Ha sido en realidad un largo y tortuoso camino. Se ha generado mucha angustia y sufrimiento y tanto médicos como pacientes han puesto su gran cuota de sacrifico para tratar de tener una medicina técnico-científica y sobre todo más humana.
Ya lo dijo Eduardo Galeano: "Si el pasado no tiene nada que decir al presente, la historia puede quedarse dormida, sin molestar, en el ropero donde el sistema guarda sus viejos disfraces".
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ascenso J. Cancino. H.. Tratamiento médico del factor tubárico. En Temas de Obstetricia y Ginecología (Rolón, I.uzardo, Pérez. Vergara Eds.), Bogotá. Ed Stella.1974. P.377-388.
2 Botella. J. patología Obstétrica. Tomo 11. 5ª Ed. Madrid, Ed. Ornega, 1961. p 705.
3 Calatroni C, Ruiz. V Terapéutica Ginecológica Iv ed. Buenos Aires Editorlal "El Ateneo 1946 l.155 p.
4 Dieekmann W.. The toxemias of pregnancy. 2th ed .St Louis . The C.V. Mosby Companny . 1952 P 507-516
5. Eastman. Nicholson. Obstetitricia de Williams. 3ª ed. Mexico ÑUnion Tipografica editorial Hispanoamérica 1960. 1.180
P
6 Emge IA. Durfee RB : Prolapso Vaginal Fu Clin.Obstel Ginecol. Mexico Ed. Interamericana Dic 1966: 997-1. 032.. 1%6 907-1.032.
7 Faik.HC. Cornual resection for the treatment of recurrent salpingitis . Am . J . Surg. 81 (6): 595-598. 1951
8 Lain Entralgo P. Historia Universal de la medicina Barcelona . Salvat Editores . 1975 7 tomos
9 Moranges Bernat J.. Clinica Obstetrica 2ª Ed. Buenos Aires. Ed . El Ateneo. 1942. P. 900
10 Morlón JH Premenstual Tensión. Am.J Obstet. Gynecol. 60(2): 343-352,1950.
11. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica . Rev . Col. Obstet. Ginecol. 44 (I): 17 – 19. 1993
12. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica. Segunda parte Rev. Col . Obstet. Ginecol . 44 (3): l77-179. 1993
13 Rovinsky , J Complicaciones medicas , quirurgicas y ginecologicas del ambarazo. 2ª ed. Mexico, Ed Interamericana. 1967 P.708.
14. Ruiz Velasco V . La Operación Cesárea , México. La prensa médica. Mexica.1971: 1-30
15 Telinde . R W: Ginecología Operatoria. 2a ed Buenos Aires, ediciones científicas, 1958. 989
EL LARGO Y TORTUOSO CAMINO DE LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(procedimientos olvidados en la practica moderna)
Palabras Clave : Ginecología, Obstetricia, Cirugía, Procedimientos olvidados
Emilio Alberto Restrepo Baena
Médico Gineco-obstetra y especialista en Laparoscopia. Profesor asociado CES, U de A.
Email : ginecologoemilio@gmail.com
La Gineco-Obstetricia a través de la evolución, siempre ha tenido como fin primordial la prevención y curación de las enfermedades propias de la mujer, así como la consecución de un embarazo llevado a un feliz término. En el logro de este objetivo ha diseñado todo un arsenal diagnóstico y terapéutico, de una riqueza semiológica y de recursos clínico quirúrgicos, que ponen a prueba la agudeza y la habilidad del médico. En muchos casos el resultado es afortunado, pero en otros, la gravedad del cuadro se ve empeorada por la agresividad de un procedimiento de profundas repercusiones sobre la salud del paciente. La historia ha sido testigo de tales métodos y ella misma se ha encargado de revisarlos y confinarlos al ostracismo ante la iatrogenia que generan. En otras ocasiones, si bien el método no es tan radical, no deja de ser interesante el enunciarlo, pues a nuestro criterio moderno, nos puede parecer llamativo o acaso un poco folclórico, cuando no empírico.
El objetivo de esta revisión es recopilar y describir algunos de estos procedimientos, para que el médico moderno, tenga una visión general de ellos, y se sensibilice con sus predecesores y maestros en esa lucha tenaz que a lo largo de la historia han librado con las enfermedades.
I. PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
1.1. Manejo del aborto:
Calatroni consideraba que "en la práctica se comprueba con bastante frecuencia que el coito repetido, sobre todo durante el primer año de matrimonio, es una causa de aborto, ya que la gestación se interrumpe por un doble mecanismo: el traumatismo peneano y la congestión propia del coito que actúan sobre el útero predispuesto. El aborto ocurre en la época que correspondería a la menstruación". En el tratamiento propone regular el número de coitos, evitando en ellos todo lo que sea antinatural y las congestiones pélvicas prolongadas; se proscriben las relaciones en el tiempo en que debería aparecer la regla. Si los abortos anteriores han transcurrido en dicha fecha, se administra progesterona, vitamina E y pequeñas dosis de Fenobarbital. Si persisten los síntomas, se aplican enemas con tintura de opio, si se controlan, se continúa con progesterona hasta el octavo mes.
También se recomiendan las transfusiones de sangre de mujer embarazada sana. "El tratamiento es muy lógico, puesto que en esta sangre se encuentran lodos los elementos necesarios para asegurar una evolución normal del embarazo, estos son factores que aumentan el desarrollo uterino, disminuyen la irritabilidad miometrial, estimulan la vitalidad dé las vellosidades coriales y se cambian con sustancias que podrían precipitar la muerte fetal. Se aplican de 150 a 200c.c. cada 10 Ó 20 días durante los 4 ó 5 primeros meses de preñez. El mismo resultado puede obtenerse con inyecciones IM de 10 c.c. de suero de gestantes". En todos los casos se administrarán vitaminas A, B, C, D, E, calcio, fósforo, hierro. Se cuidará la evacuación intestinal para evitar esfuerzos de la defecación que pueda ocasionar desprendimiento del ovisaco.
Para abortos retenidos o para el aborto terapéutico del segundo trimestre, se usa el depósito intra o extraovular de sustancias como Rivanosulfamida o jabones a través del conducto cervical, por vía transabdominal o por los fondos de saco vaginales. En la experiencia de Rovinsky, la instalación de formaldehído al 40% da buenos resultados. La edición de Telinde de 1958 recomienda como de elección el uso de radiaciones abdominales aplicando un 60% de las dosis eritema, por debajo de la semana 14 con 96% de éxito. Para el manejo del aborto inminente y el recurrente, utilizaban hormonas tiroideas a dosis de 0,03 g a 1,2 g por día, ya que se consideraba que hasta el 72% de estos embarazos tenían deficiencia tiroidea. Además de progesterona, se usaban estrógenos con éxito reportado hasta del 6l% en pacientes con tres o más abortos. Había mucho entusiasmo con la vitamina E.
Cuando se tenía una paciente con un aborto séptico no complicado y ante la obligación de evacuar el útero, los métodos de elección eran los conservadores, pues se consideraba que la instrumentación con cureta era en extremo peligrosa. Hasta donde sea posible, no se debe abordar la cavidad uterina. Se puede utilizar una dosis intrauterina de permanganato de potasio al I /1.000.
1.2. Manejo de la placenta previa:
Para el manejo de la placenta previa sangrante, se aplicaban los balones de Champertier o de Zweifel, que se insuflaban con agua estéril luego de introducirlos vacíos en el útero al hacer ruptura de membranas. Al inflarse, producen compresión de la placenta y hemostasia.
Otro recurso eran las pinzas de Causs o Wilet que son dispositivos en T con garfios que pinzan la Galea aponeurótica o cuero cabelludo y traccionan al feto rápidamente hacia la vagina cuando hay sangrado por la placenta previa.
Botella recomienda a los médicos rurales, enfrentados a este diagnóstico, intentar una versión biditgital combinada o maniobra de Braxton-Hicks, introduciendo dos dedos por el cuello sin importar su dilatación, coger un pie del feto completar la versión. Luego se coloca un peso en el pie fetal para que ejerza una acción lenta, pero sostenida sobre el cuello para que las nalgas compriman la placenta, impidiendo la hemorragia y acelerando el parto.
También se aplicaba una cintilla en el cuello, a manera de cerclaje, para obliterarlo y contener el sangrado.
1.3. Manejo del trabajo de parto:
Como recursos para inducir o excitar la actividad uterina o provocar el parto, la historia recuerda varios métodos:
El método de Mathieu consistía en ofrecer 60 c.c. de aceite de ricino más un enema jabonoso, más 0.60 g de sulfato de quinina y dos unidades de pituitrina cada dos horas. Si hay gestosis o toxemia, ésta se cambia por Pitocin. Para sensibilizar la fibra uterina se usan inyecciones Im de foliculina. Si a la quinina se le agregan dos c.c. IV directos de calcio, los resultados son mejores.
El método de Aburel preconiza inyectar 4O a 80 c.c. de solución salina al 33% intrauterina (hasta 100 c.c en feto muerto).
El balón de Charnpetier de Ribes puede usarse intrauterino, ya que además de dilatar mecánicamente el cuello, tiene acción ocitócica y desencadena el parto en pocas horas. “Es de gran prestigio y aceptación v si se le agrega un peso constante, es más eficaz”.
Como dilatadores se usaron las bujías de Hegar, numeradas de la I a la 30, lo mismo que la laminaria. Esta aumenta hasta cinco veces su diámetro y la acción ocurre entre 16 a 24 horas.
También se usaron los dilatadores instrumentales de Bozzy (con cuatro ramas) y los de Walcher (con ocho ramas). Se aplican en fases iniciales de dilatación y su labor la realizan desgarrando el cuello. La técnica unimanual de Rizzoli, consiste en introducir el dedo índice al cuello y haciendo movimientos giratorios se van colocando más dedos hasta lograr tener toda la mano dentro del útero en forma de cono.
La técnica bimanual de Bonnaire introduce los dos índices en aposición y trata de vencer la resistencia del cuello hasta permitir el ingreso demás dedos. La técnica bimanual de Harris es idéntica, pero las manos están entrecruzadas.
El método de Paul Delmas le agrega anestesia raquídea a la técnica de Rizzoli; obteniendo por relajación una fácil dilatación completa en minutos.
Para pacientes con vaginas estrechas, estenóticas o en primiañosas, se utilizó el desbridamiento vagino perineal, que consistía en hacer una amplia sección quirúrgica que obtiene la dilatación artificial de la vagina y el perineo. Se coloca la paciente en posición obstétrica y bajo anestesia general y cuidadosa preparación del campo operatorio, se secciona la vagina de adentro para afuera, de arriba hacia abajo, y de atrás para adelante. Se repara por planos, los profundos con catgut, los superficiales con crin o ganchos metálicos, al igual que en la episiorrafia.
Cuando el cuello estaba rígido o la dilatación progresaba en forma insatisfactoria, se realizaba la histerostomatomía, conocida también como incisiones de Duhrssen. Se realizaban en forma radial al cuello, superficiales o profundas, escasas o múltiples, laterales o mediales.
Ante la urgencia de extraer un feto con sufrimiento, en una estación flotante y presentación cefálica, los fórceps altos de admitían, siempre y cuando "la pelvis sea normal, la proporción pélvico cefálica exista y el conducto del parto no ofrezca un obstáculo insalvable". Para esto el profesor J.C. Llames Massini aconsejaba: "cuando hay cierto grado de desproporción cefalopélvica, sólo puede admitirse una cuchara del fórceps utilizada como palanca (fórceps maniobra), para conseguir el descenso del parietal anterior".
1.4. Parto en podálica:
Cuando la presentación estaba flotante y "había que intentar una gran extracción pélvica con una franca de nalgas deseando que se encaje profundamente, se deben usar fórceps (por ejemplo el de Tarnier) aplicados a los muslos y las caderas fetales”.
Como opción alternativa para dicha presentación estaba la aplicación de lazos y cintillas pasadas por los pliegues inguinales para ejercer tracciones sostenidas.
Con el argumento que el volumen del polo pelviano es mayor que el cefálico y más irregular, lo que ocasiona más y peores desgarros, el autor Morangues recomienda el uso del balón de Hampetier de Ribes, sobre todo en primigestantes, aplicado antes de 5 de dilatación. Esto se llamó dilatación artificial prefetal; si no hay balón, se pude realizar con la mano o el puño. Además de dilatar mecánicamente, se invoca la acción ocitócica de estas maniobras.
1.5. Parto en la estrechez pélvica:
Para salvar el obstáculo, ya en la angustia considerado absoluto, en una época de grave morbimortalidad de la operación cesárea, se recomendaban la sinfisiotomía y la pubiotomía. La primera busca seccionar la articulación o sínfisis del pubis con una sierra o bisturí. Pretende aumentar la capacidad de la pelvis estrecha. En la segunda se corta el hueso púbico en una de sus ramas, a unos centímetros a la derecha o a la izquierda de la sínfisis.
1.6 . Manejo operatorio y destructivo del feto muerto:
Cuando el feto moría in útero como consecuencia de un parto obstruido, o por su tamaño o sus malformaciones no lograba nacer, se recurría a intervenciones como la craneotomía y la embriotomía. La primera busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar su extracción.
Consiste en la perforación del cráneo fetal con el vaciamiento de la masa encefálica, luego de la cual hay contracción craneal que facilita la extracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre ellos el basiotricio de Tarnier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar; también el perforador de Blot., el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemoni y la tijera de Dihois Pinard.
La embriotomía buscaba extraer vísceras fetales por una abertura torácica o abdominal (evisceración) o separar la cabeza del tronco (decapitación). Se utilizaba en monstruos o fetos cuya cavidad abdominal o torácica estaban muy aumentadas por tumor o megalias. La técnica consistía en incidir el abdomen y con los del cirujano se desgarraban las vísceras. La decapitación se hacía con un cuchillo en forma de hoz. Con una sierra de alambre se incidía en "banda presidencial" sobre el feto. Esta se indicaba cuando se retenía un feto en transversa descuidada con hombro encajado en el canal pélvico y segmento uterino inferior muy distendido.
Dos variantes más "benévolas" de los anteriores, y aún utilizados son la punción con aguja de la cabeza hidrocéfala y la cleidotomía en la retención de hombros.
1.7. La operación cesárea:
Cuando la cesárea abdominal implicaba una importante morbimortalidad materna y fetal se llegó a practicar la cesárea vaginal. Se separa la vejiga del labio anterior del cuello y del segmento uterino inferior; se incide longitudinalmente, se aplican fórceps o la maniobra de versión-extracción y se repara todo por planos. Toda la maniobra se conocía como Accouchement forcé o parto forzado.
En casos de infección severa, se practicaba la cirugía de Portes con exteriorización temporal del útero. Luego de la extracción del niño, y la placenta y una vez realizada la histerorrafía, el útero se deja exteriorizado de 50 a 90 días, al cabo de los cuales, ya involucionado, se procede a limpiarlo y desinfectarlo, se libera el anillo cicatricial que circunda la pared abdominal y se reintegra a su posición cerrando por planos.
La pequeña cesárea abdominal o microcesárea, busca evacuar el útero grávido entre el cuarto y el octavo mes, cuando además la paciente desee esterilización tubárica y tenga alguna contraindicación médica para continuar el embarazo. La técnica está descrita con anestesia local.
1.8. Manejo de la preeclampsia:
A principios de la década del 50, la preeclampsia-eclampsia, al igual que hoy, era la principal causa de muerte materna, lo cual como es natural, generaba grandes angustias en la procura de lograr incidir sobre su curso natural. Encontramos que seguían en boga las flebotomías con el argumento de que al depletar volumen, disminuían las cifras de presión arterial, buscando hacer profilaxis de la insuficiencia cardiaca y la hemorragia cerebral. Así mismo, la morfina a dosis de 0,5 g IM era considerada la droga de elección en el control de las convulsiones.
Luego de esta dosis inicial, se instilaba intravenosa a intervalos de 30 minutos hasta que la frecuencia respiratoria cayera a 10 ó 12 por minuto. Se preconizaba con vehemencia que la sal debería ser completamente desterrada de la dieta de la mujer con tendencia a la toxemia. Son muy insistentes en subrayar que la cesárea no tiene cabida en el tratamiento de la enfermedad, pues ésta se agrava fatalmente con la cirugía. Con el argumento de la importancia de la proteinuria en la génesis de las complicaciones, se recomendó el uso de albúmina sérica humana intravenosa a dosis promedio de 50 g.
Para la prevención y manejo de las convulsiones en la toxemia, la edición de Williams de 1960 recomienda la utilización de Paraldehido con aceite de Oliva por vía rectal, cada seis horas, recomendado por encima del sulfato de magnesio y los barbitúricos. Estudios posteriores mostraron como efectos secundarios, proctitis hemorrágicas, olíguria, edema pulmonar, necrosis hepática, etc. Si por alguna razón desesperada fuese necesario terminar el embarazo por cesárea, la anestesia de elección es la infiltración local. Botella usa como de primera elección la asociación de Largactill-Fenergan y heparina-vitamina C para evitar el daño epitelial. Ello mejora la eficacia si se le agrega hipotermia física.
En el intento frenético por controlar esta terrible enfermedad, la historia ha sido testigo de tratamientos mutiladores como la mastectomía, ooforectomía., trepanación, decapsulación renal, inyección de caústicos por punción lumbar, sangrías, histerectomía, inyección de yoduro potásico intramamario, ventosas, procedimientos todos descritos en el libro de Toxemias de Dieckmann.
1.9. Manejo de las complicaciones puerperales:
Para extraer una placenta anormalmente inserta se usa el método de Mojon-Gabastou que consiste en canalizar la vena umbilical, inyectar con buena presión de 500 a 1.500 c.c. de suero salino bien caliente, buscando obtener un hidrohematoma que despega la placenta.
Para una atonía uterina severa, y con el propósito de realizar un taponamiento intrauterino a preción, se usaban los tubos de Cassel y de Gerofa Schwabb y el taponador de Beruti, de manejo sencillo y efectivo que se componían de un conector y de un embudo para introducir largos pedazos de gasa en el útero sin dejar espacio muerto.
“Sí hay necesidad de recobrar la volemia, la plasmoterapia es el método de elección, ante los inconvenientes de la sangre total y del plasma liquido. Se usa plasma deshidratado (en polvo o desecado) con las ventajas de su duración ilimitada, no necesita refrigeración, transporte fácil, no hay incompatibilidad de grupo o Rh. contiene anticuerpos, complemento, elementos anticoagulantes y 3/5 partes de las plaquetas. Para su uso se mezcla con agua destilada. Si se mantiene congelado, todos los elementos se preservan intactos.”
En las infecciones puerperales severas, con compromiso grave del estado general y cuando solo se contaba con las sulfas como antibiótico, se recomendaba la inyección intravenosa, gota a gota de alcohol al 2% en 2.400c.c. de glucosa al 5% en 24 horas. Dicen que esta alcoholo-terapia “atenúa la vitalidad de los gérmenes, ahorra energía al organismo, eleva el metabolismo básico, estimula el sistema retículo endotelial, es un antipirético débil por vasodilalación y por acción sobre los centros termorreguIadores, tiene acción hipnótica, fácil absorción y moviliza lipoides.” La glucosa, agrega Moranges Bemat, es muy útil para el hígado.
Para la mastitis puerperal, además del reposo glandular y del drenaje de la leche, se recomienda el uso de purgantes por su acción derivativa (?). Y en casos resistentes, la radioterapia al 10% de las dosis eritema, obtiene muy buenos resultados.
2. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
2.1. Tratamiento de la gonococcia genital:
En una época en que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria era casi sinónimo de infección por gonococo y se consumía en una verdadera tragedia para la paciente, se hicieron múltiples intentos para luchar contra ella. Dentro los esquemas, se hizo énfasis en la utilización del calor en varias formas de aplicación, desde las simples como la bolsa de agua caliente sobre el abdomen, los fomentos con planchas de algodón o toalla, las cataplasmas con harina de lino, los enemas rectales de aceite de Oliva a 45º C de temperatura, hasta las aplicaciones vaginales que usan una cánula de doble corriente que moviliza hasta 20 litros de agua, o los termóforos que aplican el calor directamente en el cérvix. Se invocaba que la hipertermia provoca una hiperemia tisular activa con aumento importante de la corriente sanguínea, lo que exalta la fuerza defensiva humoral y mejora la eliminación de productos tóxicos del metabolismo inflamatorio. Basados en los mismos principios se usaban los aparatos de onda corta y diatermia.
Del tratamiento con rayos X sobre el abdomen, se pensaba que producían una hiperemia activa con movilización de los elementos de defensa, estimulación del sistema retículo endotelial, destrucción de leucocitos, linfocitos e histiocitos, liberando fermentos proteolíticos que contribuyen a la disgregación de los tejidos enfermos?); modificación del equilibrio ácido básico, originando una alcalosis tisular que neutraliza los ácidos de la inflamación. Como variante a este sistema se utilizaba la "electrólisis del fango radiactivo" (residuo de los minerales utilizados para la extracción del radio y del actinio) aplicados en forma de pasta en los fondos de saco vaginales y conectados a un dispositivo de corriente galvánica de 20 miliamperios por 20minutos.
Otra alternativa era la "Protidoterapia" o aplicación de medios proteicos por vía parenteral para desencadenar reacciones inmunológicas "por shock", para estimular las defensas, produciendo un síndrome febril. Entre las múltiples sustancias utilizadas, la más práctica y económica es la leche de vaca descremada esterilizada por cocción de 5 a 10minutos, aplicando hasta 10 c.c. subcutáneos. Una variante es la "Autohemoterapia" que se practica inyectando 5 c.c. ó más de sangre extraída de las venas del brazo de la paciente, y aplicándola en la región glútea. Se utilizaron también diversos preparados de extracto gonocóccico para vacunación.
También se utilizó la "lastroterapia" que empleaba una presión sostenida y uniforme sobre los órganos pélvicos con un balón de goma que contiene mercurio o municiones con un peso de hasta 1.500 g aplicado por vía vaginal junto con una bolsa de arena del mismo peso que se aplica sobre el abdomen inferior. Esto se usa por I a 2 horas, 2 ó 3 veces a la semana buscando conseguir expresión vascular sostenida, seguida luego de una hiperemia consecutiva al retirar los dispositivo(?). Como alternativa se propone utilizar el masaje ginecológico, haciendo palpación bimanual durante 5 minutos buscando estimular una hiperemia con el objeto de reabsorver los restos del exudado y ablandar las adherencias mediante “un suave zamarreo o amanzamiento del útero".
Si la EPI se cronificaba y el dolor era intratable por otros métodos, se recomendaba la técnica de Pages, o aplicación epidural de 40 c.c., de novocaína al 1% con pontocaína al uno por mil, o también la infiltración de los ligamientos úterosacros, punzando el fondo de saco posterior de la vagina en la línea media y dirigiendo la aguja de un lado al otro mientras se inyectan 40 c.c. de novocaína al 1% y a continuación se hace "distensión manual de dichos ligamentos"(?). Para pacientes con recidivas o fracasos, Falk diseñó su cirugía de resección cornual bilateral, para evitar la vía ascendente de diseminación infecciosa.
Realizó más de 1.000 cirugías y relata con contundencia que ninguna fue readmitida por EPI recurrente, lo que implica un poder curativo, con mejoría dramática del dolor. Aprovechaba para hacer neurectomía presacra si la paciente tenía dismenorrea y por protocolo le practicaba a todas apendicectomía profiláctica sin aumentar la morbilidad.
2.2. Tratamiento de la insuficiencia ovárica:
En caso de falla ovárica precoz, se deben esperar hasta 6 meses antes de instalar un tratamiento. Este busca estimular el ovario en déficit mediante recursos como la diatermia, las ondas cortas y la roentgenoterapia (con los principios antes descritos), el raspado uterino (que además puede tener la clave para el diagnóstico), y la administración de hormonas gonadotróficas obtenidas de la orina de mujeres sanas con embarazos menores de 4 meses, una vez descartada la infección urinaria: la donante se sometía a una dieta hidrocarbonada el día anterior a la recolección de la orina para disminuir las cantidades de urea; se recoge el material en un frasco estéril, se le agrega igual cantidad de éter para disolver la estrona y eliminar productos tóxicos; se preserva con 2 ó 3 gotas de tricresol y se aplica por vía IM o en enemas.
Otra forma de sustitución es la implantación de hipófisis bovina (asépticamente extraídas de animal recién sacrificado) entre las fibras del músculo recto anterior del abdomen o en el tejido subcutáneo abdominal mediante una pequeña incisión.
También se puede intentar injertos de ovario, buscando que la dadora sea del mismo grupo sanguíneo de la receptora. La cirugía debe realizarse inmediatamente extraído el ovario y se inserta en la vaina anterior del músculo recto abdominal, fijado con catgut; "si el injerto prende, se obtienen resultados buenos y duraderos; sí no lo hace, la cirugía no ha sido inútil porque su reabsorción produce los misinos o mejores efectos que la inyección de estrógenos".
2.3. Algunas propuestas para el tratamiento de la infertilidad:
Cuando se determina que la estenosis cervical es la causa de la infertilidad (usualmente asociado con dismenorrea), se puede utilizar el Tallo de Iribarne, construido en plata, metal bactericida, inerte c inoxidable; está formado por un tubo que mantiene enderezado el útero e impide la cicatrización retráctil del orificio cervical interno previamente incidido; además tiene un pabellón con dos alas que a manera de embudo separan los labios cervicales a los cuales se fija con seda que se retiran a los 15 días. Es un tratamiento ideal para las estenosis del cérvix y más duradero que las simples dilataciones con bujías.
Cuando hay destrucción de la mucosa uterina por raspados vigorosos o empleos de cáusticos con fines abortivos (Síndrome de Asherman), se ha diseñado la cirugía de Strassmann. En ella se sustituye la mucosa uterina por un trozo de trompa que nutrido por el mesosalpinx se injerta al interior del útero previa histerotomía.
Para el factor tubárico irreversible, o pacientes con salpingectomía bilateral, se diseñó una técnica de injerto libre de ovario en la cavidad uterina, para que la ovulación y fecundación se realizaran directamente en el endometrio.
Para el factor tubárico potenciaImente reversible se usaba la persuflación, que además evaluaba la permeabilidad, mediante registros de presión en la trompa o signos clínicos como timpanismo hepático o dolor en el hombro luego de la prueba. Para esto se usaban aparatos como el persuflador de Douay o el de Rubín. Otro recurso muy socorrido era la hidrotubación, que buscaba recanalizar la trompa afectada de un espasmo funcional o de una obstrucción por adherencias laxas. Primero se instilaba por vía cervical 50 a 100 c.c. de C02 luego se agrega una solución de cloranfenicol levógiro (1g), 4 mg de dexametasona y 250 U de hialuronidaza en 40 c.c. de suero fisiológico. Este sistema se usaba también de rutina luego de las recanalizaciones quirúrgicas. Ascenso y Cancino, en una serie peruana realizó 13.000 hidrotubaciones reportando un 74% de resultados "satisfactorios".
2.4. Tratamiento de la inversión uterina crónica'.
Para esta eventualidad Hipócrates había propuesto acostar a la mujer con las piernas separadas y elevadas, procediendo a taponar fuertemente la vagina con compresas o esponjas sostenidas con un suspensorio perineal. Si luego de 7 días el útero no retomaba a su sitio, se lubricaba generosamente con una sustancia grasosa, se sujetaba la paciente cabeza abajo a un dispositivo o a una escalera y se sacudía vigorosamente.
También se diseñaron "repositores uterinos" para utilizar por vía vaginal, los cuales ejercían presión sobre el fundus invertido, como el Colpeurinter, o los repositores de Aveling, deTait, de Bynie, de White, etc. que fueron abandonados por el riesgo de desgarros, trauma, hemorragias e infecciones.
2.5. Tratamiento de la hemorragia uterina:
El enfoque terapéutico dependía de la edad de la paciente y de si era virgen o no. En las jóvenes desfloradas si el ginecólogo tenía la experiencia y el conocimiento suficiente para diagnosticarla con certeza y el sangrado no era muy abundante, se buscaba la luteinización del folículo mediante la transfusión de sangre de mujeres con embarazos de 2 a 3 meses, utilizando de 150 a 200 c.c. con intervalo de 8 días. Si no se obtienen resultados, se usa progesterona junto con derivados del cornezuelo de Centeno cono el Ergotrate, o también la androgenoterapia en forma de inyecciones Im de 25 mg de testosterona, interdiaria hasta ajustar 300mg. Como luego del tratamiento la enfermedad puede reincidir, se puede usar radioterapia o corrientes de alta frecuencia (diatermia u ondas cortas), empleando 3 polos, con series hasta de 15 aplicaciones, usando 1,5 amperios. La roentgenoterapia estimulante de los ovarios (5% de la dosis eritema, cerca de 40 rads) es también útil. Si el problema persiste, se puede recurrir a la "castración temporal" con rayos X usando el 28% de la dosis eritema (200 rads) lo que destruye los folículos madurantes sin alterar los primordiales.
A esto se le conoció como menolpsia o menostasia radiológica de Guthmann. Por último puede intentarse resección cuneiforme generosa del ovario, hasta 3/4 partes de él. En las mujeres vírgenes se usó la androgenoterapia, o un hemostático llamado Rojo Congo (que aumenta las plaquetas, los monocitos, el fibrinógeno y en general el sistema retículo endotelial), o el ácido oxálico por vía IV.
En las mujeres perinenopáusicas, en orden, se usó el raspado, la androgenoterapia agresiva, y luego la curieterapia, con aplicación intrauterina de material radioactivo durante 3 a 5 días, o radioterapia, usando 34% de la dosis eritema en 2 aplicaciones. Por último, quedaba la histerectomía, usando la vía vaginal como elección.
2.6. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual:
Hasta nuestros días persisten las controversias en su manejo. Por eso no nos extraña que Morton haya recopilado lo que hasta su revisión se consideraba efectivo: testosterona, progesterona, vitaminas del complejo B, restricción de sal, diuréticos y en casos rebeldes radioterapia. Propone un protocolo aplicando de 500 a 1.000 U de gonadotropina coriónica 2 veces por semana, una semana antes del ciclo, asociada a un antiespasmódico y a un diurético, con dieta hiperproteíca, hipocalórica e hiposódica; considera que la hipoglicemia reactiva es fundamental como mecanismo fisiológico. Agrega además extracto de tiroides.
2.7. Psicoterapia ginecológica:
Busca tratar enfermedades con transfondo neurósico como la amenorrea síquica, menorragias por complejo de repulsión conyugal, congestión pélvica, flujo rebelde, elongación edematosa del cuello, involución precoz genital, furor uterino, frigidez, dismenorrea, prurito idiomático, DPC. etc. Se usó el método de Weír Mitchell o aislamiento absoluto con reposo y sobrealimentación. En pocos días se restablece el equilibrio de los valores morales. El tratamiento no debe durar más de 4 a 6 semanas. Se agregan baños, masajes, endotermia, gimnasia respiratoria, calcio IV. sedantes suaves, proteinoterapia, prohibición de toda visita, carta o llamada telefónica. Se impone "obediencia monástica".
2.8 . Tratamiento para el prolapso genital:
La historia es testigo de la búsqueda frenética de tratamientos definitivos para este problema de tan común ocurrencia en el pasado por su asociación con la gran multiparidad y una obstetricia no muy profiláctica. Además de los intentos quirúrgicos de todo tipo, hubo unos procedimientos bastante llamativos y que revisamos a continuación:
2.8.1. Hipócrates proponía la "sucusión" como tratamiento bástame efectivo. La mujer con prolapso se ata a un armazón semejante a una escalera, piernas arriba de modo que la cabeza queda en la porción inferior del armazón. Los ayudantes las sacuden, ejerciendo tracción de la cuerda que sostiene los pies, hacia arriba, hacia abajo, más o menos rápidamente por sesiones de 3 a 5 minutos. El presupuesto teórico es que la gravedad volvería los órganos a su posición normal.
2.8.2. Polibio propone empacar la vagina con una esponja por varios días; también intentó colocar la mitad de una granada en el canal vaginal (?).
2.8.3. Solano decía que perfumando con olores agradables la cabeza y el cuello de la paciente, se obliga al órgano prolapsado a ascender. Propone la acción de usar tapones de lino empapados con sustancias astringentes (?).
2.8.4. Ambrose Pare utilizó ventosas y aparatos de plata, oro y latón que se introducían en la vagina y se fijaban con un cinturón.
2.8.5. R. de Castro proponía "atacarlo" con un pedazo de hierro al rojo vivo, como si fuera a ser quemado, obligando al útero prolapsado a "introducirse por temor".
Se han utilizado también todo tipo de pesarios, de todas las formas, tamaños y materiales.
2.9. Otros procedimientos'.
Sobre este lema no haremos mucho énfasis en esta revisión, pero enunciamos algunas: cirugías de sección del ligamento suspensorio del clítoris para la frigidez, disección de colgajos para vencer el vaginismo, utilización del cistoscopio a través del fondo de saco posterior para realizar la douglascopia en los estudios de infertilidad y "sorprender los movimientos tubáricos y la dehiscencia folicular”; por esta misma vía se aprovechaba para practicar tubectomías, resección de quistes ováricos y salpingectomías en embarazos ectópicos no rotos. También se describen resección de várices pélvicas para el síndrome de congestión pélvica, la gangliectomia parasacra y la neurectomía presacra todavía con algunos defensores, para el manejo del dolor. Para el manejo del prurito pertinaz, se usaba la aplicación de alcohol al 95% para lograr una denervación química. Si no funciona, se resecan las ramas de los nervios abdominogenital, cutáneo posterior y algunas del pudendo, con técnicas descritas para tal fin.
Para el manejo del cáncer ginecológico se han agotado todos los recursos imaginables. Anotamos dos procedimientos para el cáncer de cérvix, la cirugía de Shauta, o histerectomía radical por vía vaginal, con resección parametrial y vaginal amplia. La exanteración pélvica para estadios avanzados del cáncer de cérvix, implica una resección de la pared vaginal, útero, anexos, vejiga, recto, derivación urinaria e intestinal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
EPÍLOGO
Todo el anterior recuento histórico y anecdótico, nos debe invitar a plantear una reflexión que necesariamente debe generar un sentimiento de consideración, respeto y solidaridad a todos aquellos que a través de la evolución del conocimiento médico contribuyeron a decantar lo que para nosotros hoy es aparentemente "tan fácil y simple".
Ha sido en realidad un largo y tortuoso camino. Se ha generado mucha angustia y sufrimiento y tanto médicos como pacientes han puesto su gran cuota de sacrifico para tratar de tener una medicina técnico-científica y sobre todo más humana.
Ya lo dijo Eduardo Galeano: "Si el pasado no tiene nada que decir al presente, la historia puede quedarse dormida, sin molestar, en el ropero donde el sistema guarda sus viejos disfraces".
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ascenso J. Cancino. H.. Tratamiento médico del factor tubárico. En Temas de Obstetricia y Ginecología (Rolón, I.uzardo, Pérez. Vergara Eds.), Bogotá. Ed Stella.1974. P.377-388.
2 Botella. J. patología Obstétrica. Tomo 11. 5ª Ed. Madrid, Ed. Ornega, 1961. p 705.
3 Calatroni C, Ruiz. V Terapéutica Ginecológica Iv ed. Buenos Aires Editorlal "El Ateneo 1946 l.155 p.
4 Dieekmann W.. The toxemias of pregnancy. 2th ed .St Louis . The C.V. Mosby Companny . 1952 P 507-516
5. Eastman. Nicholson. Obstetitricia de Williams. 3ª ed. Mexico ÑUnion Tipografica editorial Hispanoamérica 1960. 1.180
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6 Emge IA. Durfee RB : Prolapso Vaginal Fu Clin.Obstel Ginecol. Mexico Ed. Interamericana Dic 1966: 997-1. 032.. 1%6 907-1.032.
7 Faik.HC. Cornual resection for the treatment of recurrent salpingitis . Am . J . Surg. 81 (6): 595-598. 1951
8 Lain Entralgo P. Historia Universal de la medicina Barcelona . Salvat Editores . 1975 7 tomos
9 Moranges Bernat J.. Clinica Obstetrica 2ª Ed. Buenos Aires. Ed . El Ateneo. 1942. P. 900
10 Morlón JH Premenstual Tensión. Am.J Obstet. Gynecol. 60(2): 343-352,1950.
11. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica . Rev . Col. Obstet. Ginecol. 44 (I): 17 – 19. 1993
12. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica. Segunda parte Rev. Col . Obstet. Ginecol . 44 (3): l77-179. 1993
13 Rovinsky , J Complicaciones medicas , quirurgicas y ginecologicas del ambarazo. 2ª ed. Mexico, Ed Interamericana. 1967 P.708.
14. Ruiz Velasco V . La Operación Cesárea , México. La prensa médica. Mexica.1971: 1-30
15 Telinde . R W: Ginecología Operatoria. 2a ed Buenos Aires, ediciones científicas, 1958. 989
martes, 10 de septiembre de 2013
25.- INVENTOS Y
DESCUBRIMIENTOS EN MEDICINA (2)
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo
La medicina como un medio necesario para
ayudar a los semejantes a paliar el sufrimiento, es tan antigua como el género
humano. Por la conformación fisiológica del organismo, el sistema nervioso,
siempre hizo conscientes, sensaciones desagradables como el dolor, y probablemente
desde las primeras formas de organización social, existieron personas dispuestas a ayudar a los
demás, y seguramente muchos de los problemas que siempre han existido, por
ejemplo la necesidad de asistencia en el trabajo de parto, o la presencia de enfermedades
infecciosas, permitieron que algunos miembros de las comunidades primitivas
acumularan experiencia para convertirse en sanadores.
La búsqueda de ayuda y de explicaciones
para comprender la naturaleza y el origen de la enfermedad, derivó en explicaciones
de tipo mágico religioso, y con el tiempo, en el uso de plantas con el mismo
objetivo, pero de alguna forma, en todas las culturas consiguieron desarrollar
métodos de curación y algunos de ellos, trascendieron o alimentaron otras
culturas, dando origen a la medicina como profesión.
Hay rastros de la presencia de enfermedades
en el período neolítico y del uso de tratamientos mágicos en Egipto, desde 5000
a 3000 años a.C., pero también en otras regiones con sociedades arcaicas, como
Mesopotamia, la India, la China, o América precolombina simultaneamente, donde
se encuentra la presencia de un brujo, chamán, sanador o sacerdote, revestido
de poder o influencia divina.
Según las inscripciones en papiros de la
época, la medicina egipcia, muestra el interés que tenían por la anatomía y la
salud pública, pero hay también registros de los conocimientos que se tenían en
oftalmología, ginecología, gastroenterología, cirugía y el sistema
circulatorio. Igualmente las culturas
indigenas más avanzadas, como los Mayas, Incas y Aztecas, practicaron el
chamanismo, donde una figura de sanador con poderes, confirmaba el concepto de
la enfermedad como castigo divino, aunque posteriormente desarrollaron una
medicina un poco mas técnica, y también utilizaron plantas como el yagé, la
coca, el yopo y el tabaco.
Sin embargo se consideran los padres de la
medicina y los descubridores de muchos conceptos fundamentales para el
desarrollo de hoy, a quienes dejaron registros escritos y claros de sus métodos
y que además enseñaron a otros sus conocimentos.
Aparece entonces Hipócrates en el año 400
a.C., quien ha sido proclamado como el padre de la medicina, y a partir de sus
enseñanzas de anatomía, medicina interna, higiene, ética médica y diabetes, se
fundó la escuela hipocrática y se adoptaron los principos de su famoso: Juramento
Hipocrático, como un símbolo de principios éticos, que aún hoy con
algunas reformas, sigue haciendo honor a su creador, como legado
imborrable para la posteridad y orgullo eterno de sus discípulos.
En los siglos posteriores, hubo infinidad
de médicos conocidos que aportaron su granito de arena a la construcción de una
profesión sólida y con conocimientos cada vez más reales. Floreció y avanzó el
conocimiento médico en Alejandría, en la antigua Roma, con Celso y Galeno, este
último con importantes aportes en anatomía y fisiología. Luego en la edad
media, con la mezcla de ciencia y misticismo, fue muy poco el adelanto médico,
hasta llegar al Renacimiento, período en el cual, por la aparición de las plagas
durante el siglo XIV, por ejemplo, la peste negra, que causó la muerte a más de
veinte millones de europeos, y luego en los siglos XV y XVI, el surgimiento del
humanismo y de muchas universidades, se dio un gran impulso a las ciencias
naturales y a la medicina.
Un sinnúmero de anatomistas de esa época,
perpetuaron sus nombres, en accidentes anatómicos, nominados en su honor.
Vesalio, Falopio, o Eustaquio, son ejemplos del los abundantes estudios y
descubrimientos de la anatomía humana.
ALGUNOS
DESCUBRIMIENTOS IMPORTANTES
ANATOMIA:
Andrés
Vesalio, con la publicación de Humani Corporis Fábrica, en 1538, primer tratado
de anatomía humana, sienta las bases para el estudio de los distintos sistemas
orgánicos, después de realizar e imponer la disección de cadáveres como método
de estudio. Pero Hipócrates en el siglo IV aC, ya enseñaba anatomía. Leonardo
Davinci, también relizó estudios en el tema, y dejó varios bocetos de anatomía
artística, incluyendo el dibujo del cuerpo humano llamado: El hombre de
vitruvio, que ha servido de ilustración a tantas cosas, y ha tenido múltiples
interpretaciones.
CIRCULACIÓN
DE LA SANGRE: William Harvey, médico inglés es
considerado el gran fisiólogo del siglo XVII, porque en 1628, describió el modo
en que circula la sangre en el cuerpo humano, y responsabilizó al corazón por
bombearla, aunque Miguel Servet, la había descrito en el siglo XVI.
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA: Se toma a 1667, como la fecha en que se
realizó la primera transfusión de sangre en Francia, aunque se dice que los aborígenes
australianos, ya la practicaban desde mucho antes.
ANESTESIA
: En 1275 un médico español, Ramón Llull, obtuvo un
líquido volátil e inflamable, al que llamó Vitriolo dulce. En el siglo XVI, un
médico suizo en experimentos con pollos, descubrió que al administrarlo, se
dormían y perdían la sensibilidad, pero ninguno de los dos experimentó con
humanos. En 1730, le dieron a este líquido el nombre de Éter, que significa
cielo. En 1842, un médico estadounidense, Crawford Long, tuvo las primeras
experiencias aplicando el éter a humanos, para realizar cirugías, pero no se
hizo público este conocimento hasta 1849, y de allí en adelante se popularizó
su uso.
Mientras tanto, en 1772 Joseph Priestley,
descubrió el Oxido nitroso, pero sólo se oficializó su empleo como anestésico
en 1846, cuando William Morton hizo demostraciones públicas de sus propiedades,
y se generalizó su utilización. En 1847, el médico James Simpson, usó el
Cloroformo para disminuir los dolores del parto, con aplicación en pequeñas
dosis, pero fue John Snow quien lo hizo famoso al aplicarle en 1853 a la reina
Victoria, dando origen a una técnica de aplicación de Éter y Cloroformo: " Éter a la reina"
Se
descubrieron posteriormente varios anestésicos, como el Tricloroetileno y el Ciclopropano,
pero el Eter, se siguió utilizando hasta principios de la década de 1960,
cuando fué desplazado por anestésicos con otras características de seguridad y
menos efectos colaterales, como el Halotano, luego el Enfluorano, Isofluorane,
y los utilizados hoy en dia, Sevofluorane y Desflurane.
Son múltiples las técnicas anestésicas
diseñadas y cada vez con menos efectos colaterales o secundarios, pero su
descubrimiento, fue el punto de partida para un gran salto en la evolución de
las técnicas quirúrgicas, y la
eliminación del sufrimiento, el dolor, y sus efectos deletéreos en el ser
humano.
EL
SIGLO XIX
El conocimiento médico a partir de ese
momento, crece en una forma exponencial, y lo más importante, las sólidas bases
que se dan, se esparcen globalmente y conceptos como la Salud Pública, la
Anestesia, que impulsa la definitiva victoria de la cirugía, la asepsia, la
demostración de la teoría microbiana como causa etiológica de los procesos
infecciosos por parte de Luis Pasteur, Robert Koch y Joseph Lister, marcaron
los trascendentales hallazgos del siglo. Muchos otros inmortalizaron sus
nombres con notables descubrimientos: Schwann, Purkinge, Frank-Starling,
Magendie, Volkman, Ludwing, Graves, Addison, y muy notablemente, Gregor Mendel,
padre de la genética.
TEORÍA
MICROBIANA DE LA ENFERMEDAD: Se da el crédito a Luis Pasteur, por haber demostrado
entre 1860 y 1864, que el desarrollo de microorganismos no procedía de
generación espontánea, y expresar la teoría según la cual, las enfermedades
infecciosas, tienen su origen en gérmenes capaces de propagarse entre las
personas, y de causar la descomposición y la fermentación. De allí, nació la
higiene, como un método efectivo para evitar el contagio de enfermedades.
Hasta ese momento y desde Hipócrates, se atribuía
el origen de la enfermedad, a un desequilibrio de humores, aunque en la India
en textos antiguos, se identifica el origen de la enfermedad en agentes vivos,
e igualmente en textos occidentales, de a.C., también se identifican como
criaturas diminutas que están en el aire, y entran en el organismo por la boca
y la nariz.
ASEPSIA:
Los antiguos
chinos, persas y egipcios, tenían métodos para desinfectar el agua y antisépticos
para las heridas. Hipócrates recomendaba el uso de agua hervida, y Galeno hacía
hervir los instrumentos que utilizaba en las heridas, pero habrían de pasar
cientos de años, antes de comprender la razón.. Ya en la edad media, los árabes
usaban el mercurio en las heridas. En 1825, se introdujo el hipoclorito y en
1839 el yodo.
El concepto de antisepsia se introdujo en
1867, por el médico británico Joseph Lister, quien opinaba que los
microorganismos del aire llegababan a las heridas.
Con la demostración de la contaminación por
instrumental quirúrgico, las manos y las gasas infectadas, nace en 1880, el
verdadero método de asepsia, y se implementa la esterilización por vapor de
agua. Posteriormente con Halsted en 1894, se impone el aseo del quirófano en
general con germicidas, cubrir el cabello, el uso de guantes de goma, y el lavado
rutinario de manos, procesos que parten en dos los resultados de los procesos
quirurgicos en cuanto a infecciones, y que continúan siendo pilares
fundamentales de la asepsia hoy.
RAYOS
X: Descubiertos
por el físico alemán Wilheim Conrad Rontgen en1895. La gran utilidad en
medicina, obligó a una rápida difusión de su uso, el cual perdura hasta
nuestros días, con indicaciones precisas,
porque a partir de ese hallazgo se han creado alternativas con una mejor
definición como la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia
Magnética, y la Ecografía.
ASPIRINA:
Sintetizada por Felix Hoffman en 1897, se convirtió
en uno de los símbolos de los descubrimientos de ese siglo. Pero es
controversial el hallazgo porque otros lo habían aislado anteriormente, y desde
la antiguedad en Grecia, se usaba el sauce blanco, que es de donde sale el
medicamento, como antipirético y analgésico.
VACUNAS:
Aunque
existen algunos indicios de la inoculación de productos de la misma enfermedad
con fines terapéuticos en la antiguedad, en la China y en la India, se considera a
Jenner, un médico inglés, como el descubridor de las vacunas, ya que a partir
de sus observaciones en 1798, sobre personas que estaban en contacto con vacas
enfermas de viruela y eran inmunes a la enfermedad, se empezó la aplicación de
las primeras vacunas, obteniendo un éxito que no se había logrado antes.
Posteriormente Luis Pasteur, experimentó con el Antrax, en vacas y carneros en
1881, y en 1882, se aplicó la primera vacuna para la rabia; en 1890, para el
tetanus y para la difteria; en 1926 la tosferina; en 1927 la tuberculosis; en 1937 la fiebre amarilla, y en 1982 la poliomielitis. La primera victoria
total, se consigue en 1980, cuando la OMS declara erradicada la viruela.
SIGLO
XX
Nuevamente grandes cambios marcan el el
incontenible arsenal del conocimiento en el área médica, Sigmund Freud,
revoluciona la Psiquiatría, Robert Koch, descubre el bacilo de la tuberculosis,
Alexander Fleming, con el descubrimiento de la penicilina, da inicio a la era
de los antibióticos, en 1978, la conferencia internacional de Alma Ata, sobre
atención primaria en salud, en su declaración de principios, establece como
elementos principales en la conservación de la salud de la población, el
suministro de agua potable, la vacunación y el aporte de una adecuada
alimentación.
PENICILINA: Su descubrimiento se atribuye a Alexander Fleming, quien en 1928 al
observar que el crecimiento en cultivos de bacterias, era inhibido por un hongo
específico, el Penicillium notatum, inició su uso de manera sistemática, después de registrar su
hallazgo, aunque se sabe que desde el siglo II, en la India, la China, y los
nativos norteamericanos, usaban los hongos, para curar las heridas de guerra, y
hay indicios también de que se usó desde la antiguedad en otras culturas, lo
mismo que ha sucedido con otros importantes descubrimientos. Se da en ese momento, un cambio fundamental en el
manejo médico de los procesos infecciosos, y es el punto de partida para la
investigación y la entrada del poder comercial, en los temas de salud de los
seres humanos.
VITAMINAS: En 1906, Fredrerick Gowland
Hopkins, describe las vitaminas, y propone la teoría de que su carencia es la
causa de enfermedades como el raquitismo y el escorbuto, aunque los nativos en
America antes del descubrimiento, ya lo trataban con cítricos.
En 1910, Thimas Hunt Morgan, demuestra que
los genes residen en los cromosomas.
En 1921 se descubre la insulina por parte de varios investigadores, dando inicio a mejores
formas de manejo de una gran cantidad de pacientes diabéticos.
En 1930, se descubre que unos compuestos a
los que se llamó sulfamidas, curan
las infecciones por estreptococo, y se abre la puerta para la síntesis de fármacos
en general.
Trasplantes
: En 1954, se realiza el primer trasplante de riñon
en al ciudad de Boston y en 1967, se realiza el primer trasplante de corazón en
Ciudad del Cabo.
1978. Reino Unido. Nace el primer bebé
concebido por una fecundación in vitro.
1980. Se descubre el retrovirus humano, causante del VIH, el cual da origen a una
intensa búsqueda de fármacos que puedan combatirlo y se descubren los
antiretrovirales.
En 1990, se funda el proyecto Genoma Humano, que se completa en el
año 2003, y se abren todas las espectativas sobre ingeniería genética.
En 1992, se inicia el proceso de la Medicina basada en la evidencia, que se
convierte en el nuevo paradigma sobre el cual la medicina pretende combatir en
forma normatizada todos los retos que la enfermedad le presenta al ser humano.
La búsqueda es incesante, la espectativa
muy grande, y el desarrollo que se espera, llena de ilusión a muchas vidas. Se
deposita la esperanza en temas como las células madre; infinidad de
medicamentos contra el cáncer; nuevas vacunas y nuevas formas de vacunación en
parches; anticuerpos artificiales; operaciones a distancia; córneas sintéticas;
clonación en diferentes formas;
articulaciones que crecen(?); corazones artificiales, y muchas cosas que
en determinado momento parecen utópicas o ciencia ficción, y luego son realidad. También hay cuestionamientos, de hacia donde va la medicina ?. Ha conseguido
erradicar enfermedades como la varicela y el polio; se ha incrementado
notablemente la esperanza de vida, por encima de 70 años en los paises
desarrollados, los adelantos científicos parecen acercarse al origen de la vida
misma, pero el afán de lucro, la comercialización de la medicina en todos los
aspectos, está olvidando al individuo como ser humano para convertirlo en un
número dentro del sistema, y al médico en un medio robotizado que cumple funciones
asignadas en un régimen de salud deshumanizado.
jueves, 15 de agosto de 2013
24.- INVENTOS Y DESCUBRIMIENTOS QUE HAN HECHO HISTORIA EN LA MEDICINA (1)
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.
Acudir a una cita médica, a un centro de diagnóstico, a un procedimiento o tal vez a una cirugía, es verse rodeado por un despliegue de tecnología cada vez mas apabullante, como resultado del avance científico de la ciencia médica; pero para llegar a este punto, el camino se ha hecho paso a paso con descubrimientos e inventos trascendentales para el momento, que se encadenan unos a otros.
Se elaboran listas de los hallazgos mas importantes en la historia de la medicina, tomando en consideración, los eventos o las tecnologías que han generado grandes cambios desde el punto de vista científico, que han causado gran impacto en el desarrollo de teorias novedosas o enfoques diferentes en el tratamiento de enfermedades, ó gran repercusión en los medios como sucede hoy. En este proceso, pasan a un segundo plano elementos que en su momento fueron importantes, que marcaron un hito como inventos o como descubrimientos, pero su uso se ha vuelto tan rutinario, que su presencia ya no se nota, y nos olvidamos que fueron el origen de grandes desarrollos en la medicina. Se pretende aqui, reivindicar, o recordar que existen, muchos de estos elementos que han trascendido en el tiempo, que aún usamos, y que no siempre valoramos.
Aunque las definiciones se cruzan, vamos a separar los "inventos", como la creación de artilugios, elementos o equipos que el hombre ha diseñado, y de los cuales se vale para realizar la labor médica, y "descubrimientos", algo que está allí en la naturaleza misma, en el ser humano o en el ambiente y que el hombre descubre, replica o modifica en beneficio de la salud, o con fines altruistas para el individuo o la especie.
INVENTOS
Sin temor a equivocarnos, podemos,decir que la mayor parte de diagnósticos en el mundo, se hacen o se orientan con un Fonedoscopio y un Tensiómetro.
Fonendoscopio o estetoscopio: Este humilde, sencillo, proletario y útil aparato, fué inventado en 1819. Por el médico francés René Théophile Hyacinthe Laennec. Inicialmente era un cono de papel, utilizado para amplificar el sonido, y su objetivo además, era evitar a las damas pudorosas de la época, el contacto directo de la oreja del médico con el tórax de la enferma, para poder escuchar los ruidos del corazón y los pulmones. Posteriormente se desarrolló un artilugio de madera en forma de campana, al cual se llamó fonendoscopio o campana de Pinard, muy útil en la auscultación de los ruidos fetales y de uso en los centros obstétricos en nuestro medio, hasta hace poco tiempo. La evolución llevó el diseño hasta el producto mas conocido hoy, que consta de uno o dos tubos de goma, con una longitud promedio de 70 centímetros, que terminan en dos olivas para adaptar a los oidos y un diafragma o membrana con caja de resonancia para amplificar los sonidos al aplicarlos al paciente, o una campana con el mismo objetivo.
En la época tecnológica en que vivimos, se encuentran estetoscopios electrónicos, con baterias, fáciles de usar, muy sensibles y con control de volumen, que pueden inclusive desarrollar un registro gráfico a manera de electrocardiograma, aunque por costos no está aún al alcance de todos. Del mismo modo,como aplicación de la tecnología Doppler, existen fonendoscopios con este sistema, con los cuales se pueden hacer diagnósticos mas finos en patología valvular.
Tensiómetro o mas propiamente Esfingomanómetro: Instrumento empleado para la medición indirecta de la presión arterial. Consta de un brazalete inflable, mas un medidor de la presión o Manómetro y se asocia al uso del fonedoscopio para escuchar los cambios que se producen al paso de la sangre arterial en las distintas etapas del ciclo cardíaco - Sonidos de Korotkoff- o intervalo que identifica las presiones sistólica y diastólica. Este sencillo procedimiento utilizado por todo el personal de salud, es tal vez la técnica de atención primaria en salud mas utilizada, y aporta mucha información para el estado de salud- enfermedad de todas las personas.
Este dispositivo, fué inventado hacia 1881, y luego de algunos cambios, se popularizó su uso con la introducción del método auscultatorio por Korotkoff en 1901. Se utilizó inicialmente la medición sobre una columna de mercurio, método muy preciso, que ha disminuido su uso, por ser éste elemento, no biodegradable. De allí se pasó a los aneroides, que trasmiten la presión del aire a un manómetro con aguja, y hoy en día la mayor parte de las tomas se hacen con aparatos digitales, que a pesar de ser muy prácticos, tienen muchos factores de error, por lo cual la lectura, siempre debe estar correlacionada con la clínica.
Una medida mas exacta, es la medición directa o método invasivo, que se realiza por canulación de una arteria y por medio de un transductor convierte la presión y las variaciones de la misma, en gråficas y valores numéricos, que se ven y se guardan en un monitor electrónico.
Equipos de Organos de los sentidos: Se reunen con esta definición varios aparatos en uno, de uso en distintas especialidades, el otoscopio, el oftalmoscopio, rinoscopio.
Como su nombre lo indica cada uno está destinado al estudio y realización de procedimientos, en el oido el otoscopio, en la nariz el rinoscopio, y la exploración externa del ojo, el oftalomoscopio.
Otoscopio, para exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica y para obtener algo de información sobre el oido medio. El mismo aparato sirve al médico otorinolaringólogo, utilizando su fuente de luz y cambiando el cono desechable, para examinar la nariz y hasta para explorar la faringe.
Oftalmoscopio: Término utilizado en 1853, para un aparato cuyo objetivo es ver el fondo de ojo, aunque desde principios de los años 1700, se estaban ideando métodos para tratar de estudiar el ojo en su interior. Con el adelanto en los conocimientos de óptica, se desarrollaron, utilizando prismas y espejos, instrumentos ya eléctricos, que permiten una mejor visualización de estas estructuras de difícil acceso.
El Microscopio: Fué inventado por Zacharias Jenssen en 1590, y a partir de allí se inician los grandes avances en muchas áreas del conocimiento, y especialmente en la medicina, alcanzando hacia 1930 la cúspide teórica de los microscopios ópticos, con aumentos de 500 y 1000X , pero en 1931, se empezó a desarrollar el microspio electrónico, que utiliza un haz de electrones en lugar de luz, alcanzando aumentos de 100.000X, y hacia 1942, se desarrolló el microsopio electrónico de barrido, y posteriormente, otros avances cuya explicación en su funcionamiento y bases físicas, permanecerá extraña para la mayoría de los mortales
La Aguja hipodérmica: El concepto de inyección se manejaba desde la antiguedad. Ya Galeno la describió y la utilizaba, haciendo incisiones. Solo hasta 1844, el irlandés Francis Rynd, inventó la aguja hueca, invento que aprovechó en 1853 Alexander Wood, para utilizarla como aguja hipodérmica, la que tuvo su auge con la aparición de otro invento: Un tubo con émbolo para inyectar sustancias -La Jeringa- y luego de muchos cambios como aguja reutilizable, el español Manuel Jalon Corominas, impuso el concepto de aguja hipodérmica desechable, como se conoce hoy en dia, con infinidad de variaciones y de usos en medicina.
Ese invento trajo consigo otro, el de la terapia intravenosa, que a pesar de los ensayos en animales y en cadaveres realizados en los siglos XVII y XVIII, sólo a finales del siglo XIX y durante el siglo XX, ya con nociones claras de Microbiología y Asepsia, se desarrolló la terapia intravenosa para la infusión de líquidos y medicamentos. El primer medicamento cuyo uso intravenoso se describió, fué el Hidrato de Cloral, usado para dar analgesia en una cirugía, por Pierre Cyprien Ore en 1870.
Termómetro: El primer instrumento utilizado para medir la temperatura fue construido por Galileo Galilei en 1592, aprovechando el coeficiente de dilatación de los elementos con el incremento de la temperatura, para lo cual usó una columna de aire. Posteriormente en 1714, Fahrenheit inventó el termómetro de mercurio, utilizando una escala sobre una columna de vidrio cerrada para medir el cambio de volumen, ya con un metal cuya dilatación es uniforme. Con muchas variaciones, este método persistió hasta la aparición de los termómetros digitales, en cuanto a termómetros clínicos, con la ventaja de que estos últimos, no son contaminantes. Para otras aplicaciones, se usan termómetros diferentes.
La escala mas usada en todo el mundo, es la Celsius o Centígrada, donde el 0 y el 100, corresponden respectivamente, al nivel de congelación y de ebullición del agua, a una atmósfera de presión.
La escala Fahrenheit, usada en Estados Unidos, donde el Fahrenheit es la unidad de medida del sistema anglosajón de unidades.
Relación con Celsius: F= C X 9/5 + 32. C =( F - 32) X 5/9
Hay otras escalas como Reaumur y Kelvin. En esta última, 1 grado Kelvin = C + 273.15
Bisturi o escalpelo: Es la aplicación en la resolución de problemas de salud, de elementos cortantes en forma de cuchillo, creados por las necesidades del género humano desde sus inicios. Se denomina
bisturi en español, desde el siglo XV. Viene del francés bistouri, o pequeño cuchillo. ( Escalpelo, del latin, scalpere, cortar, incidir ) Ha adoptado diversas formas según las necesidades, y el avance tecnólogico ha llevado al desarrollo de aparatos como el electrobisturí, para cumplir sus funciones, aunque no logra reemplazarlo por completo. Nacen también otras técnicas avanzadas como el bisturi de diamante, utilizado en microcirugía, el bisturi de rayos, gamma, rayos x, o de protones, que son mas bien formas de radioterapia concentrada, el bisturí armónico, que utiliza el ultrasonido, y el bisturí de rayos laser, que adopta diferentes formas según el uso.
Guantes quirúrgicos: El cirujano William Halsted, nacido en Nueva York (1852-1922), quien hizo grandes aportes a la medicina, la investigación y especialmente a la cirugía, encargó a la empresa GoodYear, fabricante de neumáticos, la confección de unos guantes de goma, lo suficientemente flexibles para permitir utilizarlos sin afectar la habilidad quirúrgica. Su objetivo era la protección del cirujano, y no se dió cuenta hasta varios años después, su gran contribución con la asepsia en los procedimientos. Este elemento que luego migró hasta el uso necesario y obligado en cualquier procedimiento médico , de los guantes de látex, de silicona, poliuretano, o sintéticos de vinilo, neopropeno y otras sustancias que se usan hoy en día.
Esparadrapo: Aparece esta palabra en el español en el siglo XVIII, proveniente del italiano sparadrappo. Es una banda inicialmente de tela, con un lado recubierto de material adhesivo, para cubrir heridas, proceso en el cual antes de su invención, se utilizaban diversos materiales, desde cera de abejas, hasta paños de algodón. Su evolución llevó al uso base de bandas de papel, para resolver los problemas de la piel, con adhesivos acrílicos menos alergénicos, flexibles, transpirables, hidrofobos, y en distintos colores.
Laringoscopio: La necesidad de estudiar faringe, laringe y via aérea en general y de acceder directamente la tráquea, llevó a multiples inventos tanto en Europa como en Norteamerica, para visualizar primero con laringoscopia indirecta, a través de elementos con espejos como el ideado por el español Manuel Garcia en 1854, a quien se ha reconocido su aporte aún cuando no era médico. Pero hay otros que desde 1804, describieron varios aparatos con ese objetivo, y de allí en adelante la evolución en laringoscopia directa, diseños de distintas hojas del laringoscopio, variadas fuentes de luz, baterias, luz eléctrica, fibra óptica, cámaras de video, e infinidad de inventos para facilitar la intubación en los casos difíciles, hacen de esta área, una de las que más se ha trabajado, por su utlidad a la hora de salvar vidas, pero el laringoscopio básico continúa usandose diariamente. Este sencillo utensilio, junto con el tubo endotraqueal, trajo consigo grandes avances en la anestésia, en la cirugía, en el desarrollo de la ventilación mecánica, en la reanimación cardiopulmonar y las unidades de cuidado intensivo.
Rayos X: El físico aleman Wilheim Conrad Rontguen, mientras hacía experimentos con rayos catódicos en 1895, descubrió la presencia de una radiación electromagnética, que al no saber de que se trataba, llamó rayos X, descubrimiento que se difundió con mucha rapidez y le valió el premio nobel de física en 1901. Estos rayos, pueden ser absorbidos o transmitidos por la materia, propiedad que se utilizó para realizar las radiografias y significó un gran avance al mundo de la medicina, convirtiendose en una especialidad médica por las infinitas aplicaciones que de allí se derivaron y llevando al desarrollo de técnicas alternativas de diagnóstico como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y el ultrasonido, por supuesto con el invento de aparatos cada vez mas sofisticados y resultados novedosos para la exploración diagnóstica y tratamientos precisos.
Vaporizadores y máquinas de anestésia: La necesidad de calmar el dolor en los procedimientos quirúrgicos, llevó al descubrimiento y aplicación de gases como el óxido nitroso y el éter, que luego de experimentos durante años, en Europa y Estados Unidos, tuvo su presentación oficial con las demostraciones de Wells y Morton en 1845, en procedimientos de extracciones molares. Inicialmente se hizo burbujear el gas en un recipiente de vidrio, y luego se inventaron aditamentos, aparatos y otros anestésicos, y llegó el ombrédanne, y el "Éter a la Reina", el cloroformo, los vaporizadores de trilene, y la chocolatera de cobre, los vaporizadores de mecha, y luego los vaporizadores termoestables, hasta llegar al gran desarrollo de los modernos vaporizadores y máquinas de anestésia, que incluyen toda la tecnología de la electrónica aplicada al monitoreo clínico y los conocimientos fisiológicos del área respiratoria y cardiovascular. Este descubrimiento y la invención de estos equipos, verdaderamente marcaron un hito en la historia de la medicina, ya que permitieron el amplio desarrollo de la cirugía que hoy existe.
Instrumental Quirúrgico: Precisar el momento de la utilización de los primeros elementos en usos quirúrgicos, es difícil porque la mayor parte de las culturas antiguas han dejado evidencias de la realización por ejemplo de trepanaciones, amputaciones o cesáreas, situandose su orígen hace mas o menos doce mil años; y ya en años recientes, enumerar todos los inventos que se dan por cada una de las especialidades y subespecialidades de la medicina, sería demasiado engorroso, mas aún cuando los avances de la ciencia en todos los campos, se interrrelacionan y encuentran puntos de apoyo, para hacer de ella, una pirámide incontenible. Se pueden mencionar algunos aspectos en continuo crecimiento, que por supuesto exigen un desarrollo tecnológico en conceptos, en materiales, y como no, en equipos que se deben diseñar para ello. Unos pocos ejemplos bastan para considerar la magnificencia del tema. La cirugía laparoscopica, cada vez abarca mas procedimientos y mas especialidades, la cirugía endovascular, la robótica, y también la telemedicina. En el campo del diagnóstico, la Resonancia Magnética Nuclear, la Ecografía que gana cada vez mas adeptos y mejora su sensibilidad, los endoscopios que llegan a mirar los mas recónditos lugares de la anatomía, los grandes avances en las pruebas de laboratorio, en la farmacoterapia, y mucho mås en prótesis de todo tipo, materiales de osteosíntesis, e implantación de materiales electrónicos que ejecutan funciones fisiológicas etc, son un reto permanente para el hombre en la necesidad de imitar, de proteger, de reparar, o de reemplazar cualquier parte de la máquina mas perfecta que existe: El cuerpo humano, siempre en la idea sublime de prolongar de alguna manera la existencia, o por lo menos de hacerla mas llevadera, morigerando el dolor o el sufrimiento.
Es un tema mucho mas amplio aún, enumerar los "descubrimientos" en medicina a través de la historia. Intentaremos en el próximo artículo hacer un acercamiento a ese complejo pero importante problema conceptual.
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.
Acudir a una cita médica, a un centro de diagnóstico, a un procedimiento o tal vez a una cirugía, es verse rodeado por un despliegue de tecnología cada vez mas apabullante, como resultado del avance científico de la ciencia médica; pero para llegar a este punto, el camino se ha hecho paso a paso con descubrimientos e inventos trascendentales para el momento, que se encadenan unos a otros.
Se elaboran listas de los hallazgos mas importantes en la historia de la medicina, tomando en consideración, los eventos o las tecnologías que han generado grandes cambios desde el punto de vista científico, que han causado gran impacto en el desarrollo de teorias novedosas o enfoques diferentes en el tratamiento de enfermedades, ó gran repercusión en los medios como sucede hoy. En este proceso, pasan a un segundo plano elementos que en su momento fueron importantes, que marcaron un hito como inventos o como descubrimientos, pero su uso se ha vuelto tan rutinario, que su presencia ya no se nota, y nos olvidamos que fueron el origen de grandes desarrollos en la medicina. Se pretende aqui, reivindicar, o recordar que existen, muchos de estos elementos que han trascendido en el tiempo, que aún usamos, y que no siempre valoramos.
Aunque las definiciones se cruzan, vamos a separar los "inventos", como la creación de artilugios, elementos o equipos que el hombre ha diseñado, y de los cuales se vale para realizar la labor médica, y "descubrimientos", algo que está allí en la naturaleza misma, en el ser humano o en el ambiente y que el hombre descubre, replica o modifica en beneficio de la salud, o con fines altruistas para el individuo o la especie.
INVENTOS
Sin temor a equivocarnos, podemos,decir que la mayor parte de diagnósticos en el mundo, se hacen o se orientan con un Fonedoscopio y un Tensiómetro.
Fonendoscopio o estetoscopio: Este humilde, sencillo, proletario y útil aparato, fué inventado en 1819. Por el médico francés René Théophile Hyacinthe Laennec. Inicialmente era un cono de papel, utilizado para amplificar el sonido, y su objetivo además, era evitar a las damas pudorosas de la época, el contacto directo de la oreja del médico con el tórax de la enferma, para poder escuchar los ruidos del corazón y los pulmones. Posteriormente se desarrolló un artilugio de madera en forma de campana, al cual se llamó fonendoscopio o campana de Pinard, muy útil en la auscultación de los ruidos fetales y de uso en los centros obstétricos en nuestro medio, hasta hace poco tiempo. La evolución llevó el diseño hasta el producto mas conocido hoy, que consta de uno o dos tubos de goma, con una longitud promedio de 70 centímetros, que terminan en dos olivas para adaptar a los oidos y un diafragma o membrana con caja de resonancia para amplificar los sonidos al aplicarlos al paciente, o una campana con el mismo objetivo.
En la época tecnológica en que vivimos, se encuentran estetoscopios electrónicos, con baterias, fáciles de usar, muy sensibles y con control de volumen, que pueden inclusive desarrollar un registro gráfico a manera de electrocardiograma, aunque por costos no está aún al alcance de todos. Del mismo modo,como aplicación de la tecnología Doppler, existen fonendoscopios con este sistema, con los cuales se pueden hacer diagnósticos mas finos en patología valvular.
Tensiómetro o mas propiamente Esfingomanómetro: Instrumento empleado para la medición indirecta de la presión arterial. Consta de un brazalete inflable, mas un medidor de la presión o Manómetro y se asocia al uso del fonedoscopio para escuchar los cambios que se producen al paso de la sangre arterial en las distintas etapas del ciclo cardíaco - Sonidos de Korotkoff- o intervalo que identifica las presiones sistólica y diastólica. Este sencillo procedimiento utilizado por todo el personal de salud, es tal vez la técnica de atención primaria en salud mas utilizada, y aporta mucha información para el estado de salud- enfermedad de todas las personas.
Este dispositivo, fué inventado hacia 1881, y luego de algunos cambios, se popularizó su uso con la introducción del método auscultatorio por Korotkoff en 1901. Se utilizó inicialmente la medición sobre una columna de mercurio, método muy preciso, que ha disminuido su uso, por ser éste elemento, no biodegradable. De allí se pasó a los aneroides, que trasmiten la presión del aire a un manómetro con aguja, y hoy en día la mayor parte de las tomas se hacen con aparatos digitales, que a pesar de ser muy prácticos, tienen muchos factores de error, por lo cual la lectura, siempre debe estar correlacionada con la clínica.
Una medida mas exacta, es la medición directa o método invasivo, que se realiza por canulación de una arteria y por medio de un transductor convierte la presión y las variaciones de la misma, en gråficas y valores numéricos, que se ven y se guardan en un monitor electrónico.
Equipos de Organos de los sentidos: Se reunen con esta definición varios aparatos en uno, de uso en distintas especialidades, el otoscopio, el oftalmoscopio, rinoscopio.
Como su nombre lo indica cada uno está destinado al estudio y realización de procedimientos, en el oido el otoscopio, en la nariz el rinoscopio, y la exploración externa del ojo, el oftalomoscopio.
Otoscopio, para exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica y para obtener algo de información sobre el oido medio. El mismo aparato sirve al médico otorinolaringólogo, utilizando su fuente de luz y cambiando el cono desechable, para examinar la nariz y hasta para explorar la faringe.
Oftalmoscopio: Término utilizado en 1853, para un aparato cuyo objetivo es ver el fondo de ojo, aunque desde principios de los años 1700, se estaban ideando métodos para tratar de estudiar el ojo en su interior. Con el adelanto en los conocimientos de óptica, se desarrollaron, utilizando prismas y espejos, instrumentos ya eléctricos, que permiten una mejor visualización de estas estructuras de difícil acceso.
El Microscopio: Fué inventado por Zacharias Jenssen en 1590, y a partir de allí se inician los grandes avances en muchas áreas del conocimiento, y especialmente en la medicina, alcanzando hacia 1930 la cúspide teórica de los microscopios ópticos, con aumentos de 500 y 1000X , pero en 1931, se empezó a desarrollar el microspio electrónico, que utiliza un haz de electrones en lugar de luz, alcanzando aumentos de 100.000X, y hacia 1942, se desarrolló el microsopio electrónico de barrido, y posteriormente, otros avances cuya explicación en su funcionamiento y bases físicas, permanecerá extraña para la mayoría de los mortales
La Aguja hipodérmica: El concepto de inyección se manejaba desde la antiguedad. Ya Galeno la describió y la utilizaba, haciendo incisiones. Solo hasta 1844, el irlandés Francis Rynd, inventó la aguja hueca, invento que aprovechó en 1853 Alexander Wood, para utilizarla como aguja hipodérmica, la que tuvo su auge con la aparición de otro invento: Un tubo con émbolo para inyectar sustancias -La Jeringa- y luego de muchos cambios como aguja reutilizable, el español Manuel Jalon Corominas, impuso el concepto de aguja hipodérmica desechable, como se conoce hoy en dia, con infinidad de variaciones y de usos en medicina.
Ese invento trajo consigo otro, el de la terapia intravenosa, que a pesar de los ensayos en animales y en cadaveres realizados en los siglos XVII y XVIII, sólo a finales del siglo XIX y durante el siglo XX, ya con nociones claras de Microbiología y Asepsia, se desarrolló la terapia intravenosa para la infusión de líquidos y medicamentos. El primer medicamento cuyo uso intravenoso se describió, fué el Hidrato de Cloral, usado para dar analgesia en una cirugía, por Pierre Cyprien Ore en 1870.
Termómetro: El primer instrumento utilizado para medir la temperatura fue construido por Galileo Galilei en 1592, aprovechando el coeficiente de dilatación de los elementos con el incremento de la temperatura, para lo cual usó una columna de aire. Posteriormente en 1714, Fahrenheit inventó el termómetro de mercurio, utilizando una escala sobre una columna de vidrio cerrada para medir el cambio de volumen, ya con un metal cuya dilatación es uniforme. Con muchas variaciones, este método persistió hasta la aparición de los termómetros digitales, en cuanto a termómetros clínicos, con la ventaja de que estos últimos, no son contaminantes. Para otras aplicaciones, se usan termómetros diferentes.
La escala mas usada en todo el mundo, es la Celsius o Centígrada, donde el 0 y el 100, corresponden respectivamente, al nivel de congelación y de ebullición del agua, a una atmósfera de presión.
La escala Fahrenheit, usada en Estados Unidos, donde el Fahrenheit es la unidad de medida del sistema anglosajón de unidades.
Relación con Celsius: F= C X 9/5 + 32. C =( F - 32) X 5/9
Hay otras escalas como Reaumur y Kelvin. En esta última, 1 grado Kelvin = C + 273.15
Bisturi o escalpelo: Es la aplicación en la resolución de problemas de salud, de elementos cortantes en forma de cuchillo, creados por las necesidades del género humano desde sus inicios. Se denomina
bisturi en español, desde el siglo XV. Viene del francés bistouri, o pequeño cuchillo. ( Escalpelo, del latin, scalpere, cortar, incidir ) Ha adoptado diversas formas según las necesidades, y el avance tecnólogico ha llevado al desarrollo de aparatos como el electrobisturí, para cumplir sus funciones, aunque no logra reemplazarlo por completo. Nacen también otras técnicas avanzadas como el bisturi de diamante, utilizado en microcirugía, el bisturi de rayos, gamma, rayos x, o de protones, que son mas bien formas de radioterapia concentrada, el bisturí armónico, que utiliza el ultrasonido, y el bisturí de rayos laser, que adopta diferentes formas según el uso.
Guantes quirúrgicos: El cirujano William Halsted, nacido en Nueva York (1852-1922), quien hizo grandes aportes a la medicina, la investigación y especialmente a la cirugía, encargó a la empresa GoodYear, fabricante de neumáticos, la confección de unos guantes de goma, lo suficientemente flexibles para permitir utilizarlos sin afectar la habilidad quirúrgica. Su objetivo era la protección del cirujano, y no se dió cuenta hasta varios años después, su gran contribución con la asepsia en los procedimientos. Este elemento que luego migró hasta el uso necesario y obligado en cualquier procedimiento médico , de los guantes de látex, de silicona, poliuretano, o sintéticos de vinilo, neopropeno y otras sustancias que se usan hoy en día.
Esparadrapo: Aparece esta palabra en el español en el siglo XVIII, proveniente del italiano sparadrappo. Es una banda inicialmente de tela, con un lado recubierto de material adhesivo, para cubrir heridas, proceso en el cual antes de su invención, se utilizaban diversos materiales, desde cera de abejas, hasta paños de algodón. Su evolución llevó al uso base de bandas de papel, para resolver los problemas de la piel, con adhesivos acrílicos menos alergénicos, flexibles, transpirables, hidrofobos, y en distintos colores.
Laringoscopio: La necesidad de estudiar faringe, laringe y via aérea en general y de acceder directamente la tráquea, llevó a multiples inventos tanto en Europa como en Norteamerica, para visualizar primero con laringoscopia indirecta, a través de elementos con espejos como el ideado por el español Manuel Garcia en 1854, a quien se ha reconocido su aporte aún cuando no era médico. Pero hay otros que desde 1804, describieron varios aparatos con ese objetivo, y de allí en adelante la evolución en laringoscopia directa, diseños de distintas hojas del laringoscopio, variadas fuentes de luz, baterias, luz eléctrica, fibra óptica, cámaras de video, e infinidad de inventos para facilitar la intubación en los casos difíciles, hacen de esta área, una de las que más se ha trabajado, por su utlidad a la hora de salvar vidas, pero el laringoscopio básico continúa usandose diariamente. Este sencillo utensilio, junto con el tubo endotraqueal, trajo consigo grandes avances en la anestésia, en la cirugía, en el desarrollo de la ventilación mecánica, en la reanimación cardiopulmonar y las unidades de cuidado intensivo.
Rayos X: El físico aleman Wilheim Conrad Rontguen, mientras hacía experimentos con rayos catódicos en 1895, descubrió la presencia de una radiación electromagnética, que al no saber de que se trataba, llamó rayos X, descubrimiento que se difundió con mucha rapidez y le valió el premio nobel de física en 1901. Estos rayos, pueden ser absorbidos o transmitidos por la materia, propiedad que se utilizó para realizar las radiografias y significó un gran avance al mundo de la medicina, convirtiendose en una especialidad médica por las infinitas aplicaciones que de allí se derivaron y llevando al desarrollo de técnicas alternativas de diagnóstico como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y el ultrasonido, por supuesto con el invento de aparatos cada vez mas sofisticados y resultados novedosos para la exploración diagnóstica y tratamientos precisos.
Vaporizadores y máquinas de anestésia: La necesidad de calmar el dolor en los procedimientos quirúrgicos, llevó al descubrimiento y aplicación de gases como el óxido nitroso y el éter, que luego de experimentos durante años, en Europa y Estados Unidos, tuvo su presentación oficial con las demostraciones de Wells y Morton en 1845, en procedimientos de extracciones molares. Inicialmente se hizo burbujear el gas en un recipiente de vidrio, y luego se inventaron aditamentos, aparatos y otros anestésicos, y llegó el ombrédanne, y el "Éter a la Reina", el cloroformo, los vaporizadores de trilene, y la chocolatera de cobre, los vaporizadores de mecha, y luego los vaporizadores termoestables, hasta llegar al gran desarrollo de los modernos vaporizadores y máquinas de anestésia, que incluyen toda la tecnología de la electrónica aplicada al monitoreo clínico y los conocimientos fisiológicos del área respiratoria y cardiovascular. Este descubrimiento y la invención de estos equipos, verdaderamente marcaron un hito en la historia de la medicina, ya que permitieron el amplio desarrollo de la cirugía que hoy existe.
Instrumental Quirúrgico: Precisar el momento de la utilización de los primeros elementos en usos quirúrgicos, es difícil porque la mayor parte de las culturas antiguas han dejado evidencias de la realización por ejemplo de trepanaciones, amputaciones o cesáreas, situandose su orígen hace mas o menos doce mil años; y ya en años recientes, enumerar todos los inventos que se dan por cada una de las especialidades y subespecialidades de la medicina, sería demasiado engorroso, mas aún cuando los avances de la ciencia en todos los campos, se interrrelacionan y encuentran puntos de apoyo, para hacer de ella, una pirámide incontenible. Se pueden mencionar algunos aspectos en continuo crecimiento, que por supuesto exigen un desarrollo tecnológico en conceptos, en materiales, y como no, en equipos que se deben diseñar para ello. Unos pocos ejemplos bastan para considerar la magnificencia del tema. La cirugía laparoscopica, cada vez abarca mas procedimientos y mas especialidades, la cirugía endovascular, la robótica, y también la telemedicina. En el campo del diagnóstico, la Resonancia Magnética Nuclear, la Ecografía que gana cada vez mas adeptos y mejora su sensibilidad, los endoscopios que llegan a mirar los mas recónditos lugares de la anatomía, los grandes avances en las pruebas de laboratorio, en la farmacoterapia, y mucho mås en prótesis de todo tipo, materiales de osteosíntesis, e implantación de materiales electrónicos que ejecutan funciones fisiológicas etc, son un reto permanente para el hombre en la necesidad de imitar, de proteger, de reparar, o de reemplazar cualquier parte de la máquina mas perfecta que existe: El cuerpo humano, siempre en la idea sublime de prolongar de alguna manera la existencia, o por lo menos de hacerla mas llevadera, morigerando el dolor o el sufrimiento.
Es un tema mucho mas amplio aún, enumerar los "descubrimientos" en medicina a través de la historia. Intentaremos en el próximo artículo hacer un acercamiento a ese complejo pero importante problema conceptual.
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