24.- INVENTOS Y DESCUBRIMIENTOS QUE HAN HECHO HISTORIA EN LA MEDICINA (1)
*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.

Acudir a una cita médica, a un centro de diagnóstico, a un procedimiento o tal vez a una cirugía, es verse rodeado por un despliegue de tecnología cada vez mas apabullante, como resultado del avance científico de la ciencia médica; pero para llegar a este punto, el camino se ha hecho paso a paso con descubrimientos e inventos trascendentales para el momento, que se encadenan unos a otros.

Se elaboran listas de los hallazgos mas importantes en la historia de la medicina, tomando en consideración, los eventos o las tecnologías que han generado grandes cambios desde el punto de vista científico, que han causado gran impacto en el desarrollo de teorias novedosas o enfoques diferentes en el tratamiento de enfermedades, ó gran repercusión en los medios como sucede hoy. En este proceso, pasan a un segundo plano elementos que en su momento fueron importantes, que marcaron un hito como inventos o como descubrimientos, pero su uso se ha vuelto tan rutinario, que su presencia ya no se nota, y nos olvidamos que fueron el origen de grandes desarrollos en la medicina. Se pretende aqui, reivindicar, o recordar que existen, muchos de estos elementos que han trascendido en el tiempo, que aún usamos, y que no siempre valoramos.

Aunque las definiciones se cruzan, vamos a separar los "inventos", como la creación de artilugios, elementos o equipos que el hombre ha diseñado, y de los cuales se vale para realizar la labor médica, y "descubrimientos", algo que está allí en la naturaleza misma, en el ser humano o en el ambiente y que el hombre descubre, replica o modifica en beneficio de la salud, o con fines altruistas para el individuo o la especie.

INVENTOS

Sin temor a equivocarnos, podemos,decir que la mayor parte de diagnósticos en el mundo, se hacen o se orientan con un Fonedoscopio y un Tensiómetro.

Fonendoscopio o estetoscopio: Este humilde, sencillo, proletario y útil aparato, fué inventado en 1819. Por el médico francés René Théophile Hyacinthe Laennec. Inicialmente era un cono de papel, utilizado para amplificar el sonido, y su objetivo además, era evitar a las damas pudorosas de la época, el contacto directo de la oreja del médico con el tórax de la enferma, para poder escuchar los ruidos del corazón y los pulmones. Posteriormente se desarrolló un artilugio de madera en forma de campana, al cual se llamó fonendoscopio o campana de Pinard, muy útil en la auscultación de los ruidos fetales y de uso en los centros obstétricos en nuestro medio, hasta hace poco tiempo. La evolución llevó el diseño hasta el producto mas conocido hoy, que consta de uno o dos tubos de goma, con una longitud promedio de 70 centímetros, que terminan en dos olivas para adaptar a los oidos y un diafragma o membrana con caja de resonancia para amplificar los sonidos al aplicarlos al paciente, o una campana con el mismo objetivo.

En la época tecnológica en que vivimos, se encuentran estetoscopios electrónicos, con baterias, fáciles de usar, muy sensibles y con control de volumen, que pueden inclusive desarrollar un registro gráfico a manera de electrocardiograma, aunque por costos no está aún al alcance de todos. Del mismo modo,como aplicación de la tecnología Doppler, existen fonendoscopios con este sistema, con los cuales se pueden hacer diagnósticos mas finos en patología valvular.

Tensiómetro o mas propiamente Esfingomanómetro: Instrumento empleado para la medición indirecta de la presión arterial. Consta de un brazalete inflable, mas un medidor de la presión o Manómetro y se asocia al uso del fonedoscopio para escuchar los cambios que se producen al paso de la sangre arterial en las distintas etapas del ciclo cardíaco - Sonidos de Korotkoff- o intervalo que identifica las presiones sistólica y diastólica. Este sencillo procedimiento utilizado por todo el personal de salud, es tal vez la técnica de atención primaria en salud mas utilizada, y aporta mucha información para el estado de salud- enfermedad de todas las personas.

Este dispositivo, fué inventado hacia 1881, y luego de algunos cambios, se popularizó su uso con la introducción del método auscultatorio por Korotkoff en 1901. Se utilizó inicialmente la medición sobre una columna de mercurio, método muy preciso, que ha disminuido su uso, por ser éste elemento, no biodegradable. De allí se pasó a los aneroides, que trasmiten la presión del aire a un manómetro con aguja, y hoy en día la mayor parte de las tomas se hacen con aparatos digitales, que a pesar de ser muy prácticos, tienen muchos factores de error, por lo cual la lectura, siempre debe estar correlacionada con la clínica.

Una medida mas exacta, es la medición directa o método invasivo, que se realiza por canulación de una arteria y por medio de un transductor convierte la presión y las variaciones de la misma, en gråficas y valores numéricos, que se ven y se guardan en un monitor electrónico.

Equipos de Organos de los sentidos: Se reunen con esta definición varios aparatos en uno, de uso en distintas especialidades, el otoscopio, el oftalmoscopio, rinoscopio.

Como su nombre lo indica cada uno está destinado al estudio y realización de procedimientos, en el oido el otoscopio, en la nariz el rinoscopio, y la exploración externa del ojo, el oftalomoscopio.
Otoscopio, para exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica y para obtener algo de información sobre el oido medio. El mismo aparato sirve al médico otorinolaringólogo, utilizando su fuente de luz y cambiando el cono desechable, para examinar la nariz y hasta para explorar la faringe.
Oftalmoscopio: Término utilizado en 1853, para un aparato cuyo objetivo es ver el fondo de ojo, aunque desde principios de los años 1700, se estaban ideando métodos para tratar de estudiar el ojo en su interior. Con el adelanto en los conocimientos de óptica, se desarrollaron, utilizando prismas y espejos, instrumentos ya eléctricos, que permiten una mejor visualización de estas estructuras de difícil acceso.

El Microscopio: Fué inventado por Zacharias Jenssen en 1590, y a partir de allí se inician los grandes avances en muchas áreas del conocimiento, y especialmente en la medicina, alcanzando hacia 1930 la cúspide teórica de los microscopios ópticos, con aumentos de 500 y 1000X , pero en 1931, se empezó a desarrollar el microspio electrónico, que utiliza un haz de electrones en lugar de luz, alcanzando aumentos de 100.000X, y hacia 1942, se desarrolló el microsopio electrónico de barrido, y posteriormente, otros avances cuya explicación en su funcionamiento y bases físicas, permanecerá extraña para la mayoría de los mortales

La Aguja hipodérmica: El concepto de inyección se manejaba desde la antiguedad. Ya Galeno la describió y la utilizaba, haciendo incisiones. Solo hasta 1844, el irlandés Francis Rynd, inventó la aguja hueca, invento que aprovechó en 1853 Alexander Wood, para utilizarla como aguja hipodérmica, la que tuvo su auge con la aparición de otro invento: Un tubo con émbolo para inyectar sustancias -La Jeringa- y luego de muchos cambios como aguja reutilizable, el español Manuel Jalon Corominas, impuso el concepto de aguja hipodérmica desechable, como se conoce hoy en dia, con infinidad de variaciones y de usos en medicina.

Ese invento trajo consigo otro, el de la terapia intravenosa, que a pesar de los ensayos en animales y en cadaveres realizados en los siglos XVII y XVIII, sólo a finales del siglo XIX y durante el siglo XX, ya con nociones claras de Microbiología y Asepsia, se desarrolló la terapia intravenosa para la infusión de líquidos y medicamentos. El primer medicamento cuyo uso intravenoso se describió, fué el Hidrato de Cloral, usado para dar analgesia en una cirugía, por Pierre Cyprien Ore en 1870.

Termómetro: El primer instrumento utilizado para medir la temperatura fue construido por Galileo Galilei en 1592, aprovechando el coeficiente de dilatación de los elementos con el incremento de la temperatura, para lo cual usó una columna de aire. Posteriormente en 1714, Fahrenheit inventó el termómetro de mercurio, utilizando una escala sobre una columna de vidrio cerrada para medir el cambio de volumen, ya con un metal cuya dilatación es uniforme. Con muchas variaciones, este método persistió hasta la aparición de los termómetros digitales, en cuanto a termómetros clínicos, con la ventaja de que estos últimos, no son contaminantes. Para otras aplicaciones, se usan termómetros diferentes.

La escala mas usada en todo el mundo, es la Celsius o Centígrada, donde el 0 y el 100, corresponden respectivamente, al nivel de congelación y de ebullición del agua, a una atmósfera de presión.

La escala Fahrenheit, usada en Estados Unidos, donde el Fahrenheit es la unidad de medida del sistema anglosajón de unidades.

Relación con Celsius:  F= C X 9/5 + 32.       C =( F - 32) X 5/9

Hay otras escalas como Reaumur y Kelvin. En esta última, 1 grado Kelvin = C + 273.15

Bisturi o escalpelo: Es la aplicación en la resolución de problemas de salud, de elementos cortantes en forma de cuchillo, creados por las necesidades del género humano desde sus inicios. Se denomina
bisturi en español, desde el siglo XV. Viene del francés bistouri, o pequeño cuchillo. ( Escalpelo, del latin, scalpere, cortar, incidir ) Ha adoptado diversas formas según las necesidades, y el avance tecnólogico ha llevado al desarrollo de aparatos como el electrobisturí, para cumplir sus funciones, aunque no logra reemplazarlo por completo. Nacen también otras técnicas avanzadas como el bisturi de diamante, utilizado en microcirugía, el bisturi de rayos, gamma, rayos x, o de protones, que son mas bien formas de radioterapia concentrada, el bisturí armónico, que utiliza el ultrasonido, y el bisturí de rayos laser, que adopta diferentes formas según el uso.

Guantes quirúrgicos: El cirujano William Halsted, nacido en Nueva York (1852-1922), quien hizo grandes aportes a la medicina, la investigación y especialmente a la cirugía, encargó a la empresa GoodYear, fabricante de neumáticos, la confección de unos guantes de goma, lo suficientemente flexibles para permitir utilizarlos sin afectar la habilidad quirúrgica. Su objetivo era la protección del cirujano, y no se dió cuenta hasta varios años después, su gran contribución con la asepsia en los procedimientos. Este elemento que luego migró hasta el uso necesario y obligado en cualquier procedimiento médico , de los guantes de látex, de silicona, poliuretano, o sintéticos de vinilo, neopropeno y otras sustancias que se usan hoy en día.

Esparadrapo: Aparece esta palabra en el español en el siglo XVIII, proveniente del italiano sparadrappo. Es una banda inicialmente de tela, con un lado recubierto de material adhesivo, para cubrir heridas, proceso en el cual antes de su invención, se utilizaban diversos materiales, desde cera de abejas, hasta paños de algodón. Su evolución llevó al uso base de bandas de papel, para resolver los problemas de la piel, con adhesivos acrílicos menos alergénicos, flexibles, transpirables, hidrofobos, y en distintos colores.

Laringoscopio: La necesidad de estudiar faringe, laringe y via aérea en general y de acceder directamente la tráquea, llevó a multiples inventos tanto en Europa como en Norteamerica, para visualizar primero con laringoscopia indirecta, a través de elementos con espejos como el ideado por el español Manuel Garcia en 1854, a quien se ha reconocido su aporte aún cuando no era médico. Pero hay otros que desde 1804, describieron varios aparatos con ese objetivo, y de allí en adelante la evolución en laringoscopia directa, diseños de distintas hojas del laringoscopio, variadas fuentes de luz, baterias, luz eléctrica, fibra óptica, cámaras de video, e infinidad de inventos para facilitar la intubación en los casos difíciles, hacen de esta área, una de las que más se ha trabajado, por su utlidad a la hora de salvar vidas, pero el laringoscopio básico continúa usandose diariamente. Este sencillo utensilio, junto con el tubo endotraqueal, trajo consigo grandes avances en la anestésia, en la cirugía, en el desarrollo de la ventilación mecánica, en la reanimación cardiopulmonar y las unidades de cuidado intensivo.

Rayos X: El físico aleman Wilheim Conrad Rontguen, mientras hacía experimentos con rayos catódicos en 1895, descubrió la presencia de una radiación electromagnética, que al no saber de que se trataba, llamó rayos X, descubrimiento que se difundió con mucha rapidez y le valió el premio nobel de física en 1901. Estos rayos, pueden ser absorbidos o transmitidos por la materia, propiedad que se utilizó para realizar las radiografias y significó un gran avance al mundo de la medicina, convirtiendose en una especialidad médica por las infinitas aplicaciones que de allí se derivaron y llevando al desarrollo de técnicas alternativas de diagnóstico como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y el ultrasonido, por supuesto con el invento de aparatos cada vez mas sofisticados y resultados novedosos para la exploración diagnóstica y tratamientos precisos.

Vaporizadores y máquinas de anestésia: La necesidad de calmar el dolor en los procedimientos quirúrgicos, llevó al descubrimiento y aplicación de gases como el óxido nitroso y el éter, que luego de experimentos durante años, en Europa y Estados Unidos, tuvo su presentación oficial con las demostraciones de Wells y Morton en 1845, en procedimientos de extracciones molares. Inicialmente se hizo burbujear el gas en un recipiente de vidrio, y luego se inventaron aditamentos, aparatos y otros anestésicos, y llegó el ombrédanne, y el "Éter a la Reina", el cloroformo, los vaporizadores de trilene, y la chocolatera de cobre, los vaporizadores de mecha, y luego los vaporizadores termoestables, hasta llegar al gran desarrollo de los modernos vaporizadores y máquinas de anestésia, que incluyen toda la tecnología de la electrónica aplicada al monitoreo clínico y los conocimientos fisiológicos del área respiratoria y cardiovascular. Este descubrimiento y la invención de estos equipos, verdaderamente marcaron un hito en la historia de la medicina, ya que permitieron el amplio desarrollo de la cirugía que hoy existe.

Instrumental Quirúrgico: Precisar el momento de la utilización de los primeros elementos en usos quirúrgicos, es difícil porque la mayor parte de las culturas antiguas han dejado evidencias de la realización por ejemplo de trepanaciones, amputaciones o cesáreas, situandose su orígen hace mas o menos doce mil años; y ya en años recientes, enumerar todos los inventos que se dan por cada una de las especialidades y subespecialidades de la medicina, sería demasiado engorroso, mas aún cuando los avances de la ciencia en todos los campos, se interrrelacionan y encuentran puntos de apoyo, para hacer de ella, una pirámide incontenible. Se pueden mencionar algunos aspectos en continuo crecimiento, que por supuesto exigen un desarrollo tecnológico en conceptos, en materiales, y como no, en equipos que se deben diseñar para ello. Unos pocos ejemplos bastan para considerar la magnificencia del tema. La cirugía laparoscopica, cada vez abarca mas procedimientos y mas especialidades, la cirugía endovascular, la robótica, y también la telemedicina. En el campo del diagnóstico, la Resonancia Magnética Nuclear, la Ecografía que gana cada vez mas adeptos y mejora su sensibilidad, los endoscopios que llegan a mirar los mas recónditos lugares de la anatomía, los grandes avances en las pruebas de laboratorio, en la farmacoterapia, y mucho mås en prótesis de todo tipo, materiales de osteosíntesis, e implantación de materiales electrónicos que ejecutan funciones fisiológicas etc, son un reto permanente para el hombre en la necesidad de imitar, de proteger, de reparar, o de reemplazar cualquier parte de la máquina mas perfecta que existe: El cuerpo humano, siempre en la idea sublime de prolongar de alguna manera la existencia, o por lo menos de hacerla mas llevadera, morigerando el dolor o el sufrimiento.

Es un tema mucho mas amplio aún, enumerar los "descubrimientos" en medicina a través de la historia. Intentaremos en el próximo artículo hacer un acercamiento a ese complejo pero importante problema conceptual.

23.- HIPNOSIS CLÍNICA. SU UTILIDAD, MITOS, REALIDADES Y CONTROVERSIAS

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo.

La hipnosis es un tema tan controversial, y tan amplio, que en  su definición, técnicas, metas, objetivos, logros, y visión general sobre el proceso, hay tantos conceptos como actores, profesiones, métodos, o variantes que se crean, o la utilizan. Vamos a examinar algunos de estos conceptos, pero el propósito es analizar la utilidad de la hipnosis clínica.

HISTORIA

Desde la antigüedad, los fenómenos hipnóticos han sido utlizados en diferentes culturas, con fines religiosos o terapéuticos. Hay registros de su uso en Egipto,  en la China o en la India antiguos. En estos territorios, existían los templos del sueño, donde los sacerdotes practicaban la terapéutica onírica, para hacer sugestiones curativas, para predecir el futuro, o comunicarse con sus antepasados. Posteriormente en la edad media, estas prácticas fueron consideradas como brujería, llevando a la hoguera a muchos de sus practicantes. La imposición de manos, una de sus variantes, como método de curación de muchas enfermedades, ha persistido y aún se usa en algunas culturas.

Este período mágico de la hipnosis, empezó a cambiar con las intervenciones del médico alemán Franz Mesmer( 1734-1815), quien atrajo el interés del mundo científico de su época, por la fenomenología hipnosugestiva que desarrolló en sus intervenciones y la formulación de teorias como la presencia de un fluido universal invisible, por medio del cual los astros ejercían influencia sobre los seres humanos, y por tanto, la salud dependía del armonioso curso de esa energía cósmica en el cuerpo, de allí el uso de imanes con fines terapéuticos. Sus estudios desembocaron en la concepción de que el poder curativo residía en las personas que irradiaban energía, la cual podía trasmitirse a otros, llegando a tener una aplicación terapéutica, a lo que él llamó Magnetismo Animal, teoría que en su momento tuvo muchos seguidores. Debió pasar mas de un siglo, hasta que Freud, dio el gran impulso hacia la comprensión de los mecanismos psicosomáticos y su influencia en la patología humana.

DEFINICIONES

Estado alterado de la conciencia en el que se puede eliminar el dolor, recordar eventos olvidados, reprogramar conductas o producir rigidez muscular. Es entrar en un estado de "sueño", sin dormir, desviando nuestra atención y concentracion a contenidos que nos interesan. Esto ha sido llamado "trance hipnótico" .

La Asociación Médica Británica en 1955, la definió como un estado pasajero de la atención modificada del sujeto, que puede ser producido por otra persona, y en el que pueden aparecer diversos fenómenos en respuesta a estímulos verbales.  Puede darse un cambio en la conciencia y la memoria, una suceptibilidad a la sugestión, y la aparición de respuestas que no son habituales. Pueden verse fenómenos como anestesia, rigidez muscular, modificación vasomotora.

Asociación Americana de Psiquiatría, en el año 2000: Estado natural de concentración focal activa y atenta, unido a un estado de relativa desconexión de la atención periférica.

Asociación Americana de Sicología: Una sugestión inicial extendida, para usar la propia imaginación y que puede contener elaboraciones posteriores, donde la persona es guiada para responder a sugestiones, y puede presentar experiencias subjetivas, alteraciones en la percepción, sensaciones, emociones, pensamientos o comportamientos no habituales.

BASES

Neurofisiología. Las primeras explicaciones partieron de los experimentos de Pavlov sobre reflexología, de donde se concluyó que los reflejos condicionados y no condicionados eran la piedra angular  de la psiconeurofisiología, y ayudaban a entender la actividad de la corteza cerebral por fenómenos de excitación e inhibición y se catalogaba la hipnosis como fenómeno inhibitorio cortical difuso, con preservación de un punto vigilante; pero luego otros investigadores encontraron un predominio de la excitación, y descartaron la actividad nerviosa por sí sola como explicación del fenómeno hipnótico.

El proceso hipnótico, está estrechamente relacionado con el funcionamiento de las estructuras mesencefálicas, diencefálicas, con la hipófisis, y básicamente con la formación reticular, la cual se relaciona con el aprendizaje, la memoria, el mantenimiento del sueño-vigilia, los procesos afectivos, incluyendo la sugestión y la hipnosis. Puede decirse que está ligada a la actividad de la conciencia, sin que esto signifique reducir el acontecer psíquico a simples mecanismos neuronales, ya que son mas explicables por la acción e interacción de sistemas, que por la intervención de vias nerviosas aisladas.

Se sostiene que con la hipnosis, es posible obtener la independencia entre la actividad sensorial aferente, y la del sistema reticular central, consiguiendo de ese modo, una separación entre la información cortical sensorialmente definida y la conciencia de vigilia activa.

El Electroencefalograma bajo hipnosis, corresponde más a un estado de vigilia, y sólo cuando espontaneamente el individuo pasa a un estado de sueño fisiológico, aparece el EEG de sueño. Para otros investigadores, es un estado sui géneris, que no es vigilia ni sueño. Del mismo modo, son diferentes las manifestaciones cardiovasculares, pulmonares, los reflejos somatosensoriales y los fenómenos sicológicos, entre el sueño normal y el estado hipnótico, y de la mente en general.

Otro tipo de estudios en humanos y en animales, sugieren un incremento de la hipnotizabilidad en relación con aumentos en la actividad dopaminérgica. El acido homovanílico, un metabolito de la dopamina, se encuentra aumentado en el LCR en sujetos hipnotizables. Entonces en teoría, agonistas de la dopamina, podrían aumentar la hipnotizabilidad.

BENEFICIO Y USOS DE LA HIPNOSIS

En general se considera como una técnica válida en el tratamiento de trastornos psicológicos como fobias, miedos, depresión, anorexia, bulimia, baja autoestima, inseguridad, complejos, migrañas, obesidad, obsesiones, trastornos adaptativos, estrés post traumático, trastornos psicofisiológicos, hábitos como el del cigarrillo o el licor, en resumen enfermedades relacionadas con un origen psicosomático o psíquico, y por esa misma razón quien oficie de orientador o hipnólogo, debe ser un profesional del área con conocimientos en el manejo de estas patologias, para no empeorar los síntomas.

Está comprobada su utilidad en el control del estrés y el dolor perioperatorio e igualmente se utiliza la hipnosis, como terapia adjunta para el manejo de síntomas asociados a procedimientos invasivos en tratamiento del cáncer, cuando es necesario manejar síntomas, como nauseas, vómitos, dolor, ansiedad y angustia, donde ha sido particularmente efectiva. Es útil también, en radiología invasiva, en radiología diagnóstica, en gastroenterología, y cirugía menor, e igualmente se obtienen buenos resultados en el manejo del dolor en trabajo de parto.

En niños, estudios controlados, han demostrado la efectividad de la hipnosis, en el control de la ansiedad perioperatoria y la modificación de la tolerancia al dolor, en porcentajes que superan la administración de ansiolíticos. Igualmente, se demuestra un cambio de actitud en niños y adultos frente a la anestesia local para procedimientos odontológicos.

En resumen, la hipnosis provee un método no invasivo, virtualmente libre de riesgos, para minimizar varios síntomas que afectan la recuperación de muchos pacientes y su calidad de vida. Se puede asumir como una herramienta rápida de la sicología para activar el poder sanador del cerebro.

MITOS
El halo de misterio y la apariencia de efectos mágicos que han rodeado la práctica popular de la hipnosis, genera entre quienes no han tenido oportunidad de someterse a ella, una serie de mitos respecto a su verdadera naturaleza.

Que le van a dominar la mente ?, no es cierto, de hecho, nadie puede ser hipnotizado en contra de su voluntad, ni obligado a hacer nada con lo cual no esté de acuerdo, o que esté en contra de sus principios morales. Durante el proceso, el sujeto es dueño de si mismo, nunca pierde el control y el hipnotizador, sólo hace sugerencias que pueden ser aceptadas o no por el hipnotizado.

Que me voy a quedar hipnotizado. No ocurre, aún si el hipnotizador se aleja, el hipnotizado despues de un tiempo corto despierta como en un sueño fisiológico normal.

Existe el temor al "poder" del hipnotizador. No hay tal poder, es sólo su propia capacidad de concentrarse, de recordar, y de imaginar, como respuesta a las sugerencias del hipnotizador, quien sólo es un medio que ayuda a utlizar y optimizar, los potenciales propios que cada persona tiene.

Resistencia a la hipnosis. En general, si se tiene la voluntad de ser hipnotizado, puede hacerlo. Sólo quienes son muy racionales, estàn demasiado ansiosos, tienen retardo mental, o niños muy pequeños, o muy inquietos, no logran entrar en trance.

Estar hipnotizado, no es estar dormido. La conciencia, siempre sabe lo que el sujeto experimenta.

Al despertar, se puede recordar todo lo ocurrido durante el proceso, o nada, de acuerdo a las ordenes post hipnóticas, según el manejo necesario de los problemas que se estén tratando.

REGRESIONES

Entre los muchos fenómenos posibles bajo hipnosis profunda, se puede dar la regresión, una valiosa cualidad, que le permite al sujeto hipnotizado, la recuperación de situaciones traumáticas olvidadas, que son útiles en el hipnoanálisis, ya que conocer el orígen de un problema, ayuda a resolverlo, al comprender, perdonar, aceptar o reprogramar la mente para ello. Se pueden rememorar distintas etapas de la vida, o tener una "vivencia" de ellas, lo cual es la verdadera regresión.

Este fenómeno, ha planteado la discusión entre quienes defienden el método y quienes lo critican, pero la verdadera discusión, se genera, cuando algunos hipnólogos, incluyendo psiquiatras, hoy en dia, defienden la posibilidad de llevar la regresión hasta antes del nacimiento, proponiendo con ello, la existencia de otras vidas, lo que lleva la discusión al terreno religioso por la supuesta confirmación de la reencarnación, mientras que para otros es sólo la intervención de la imaginación del individuo hipnotizado, y otros buscan explicaciones mas rebuscadas en fenómenos como herencia genética, registros akásicos, inconsciente colectivo, telepatía, xenoglosia, noosfera, o impresión de lecturas o películas ya olvidadas.

PSEUDO CIENCIA
La diferencia entre las distintas personas que practican el método hipnótico y lo que ofrecen  al hipnotizado en la solución de todos sus problemas, e igualmente su utlización con fines puramente lucrativos y/o recreativos, hace la diferencia entre la Hipnosis Clinica, tomada con mucha seriedad por profesionales, y la Hipnosis Espectáculo, donde se promete también la curación de hábitos, y fobias, pero igualmente la cura para toda clase de enfermedades, incluyendo el cáncer y enfermedades metabólicas, lo que convierte a quienes la utilizan de ese modo, en personajes muy llamativos en los medios, pero poco serios para el mundo científico.

Sin embargo algunos estudios controlados,  logran demostrar en enfermedades virales de transmisión sexual, como condiloma acuminado, papiloma virus humano, verruga vulgar y otras, diferencias significativas en su mejoría incluyendo el tratamiento hipnótico en su manejo, aunque podrían atribuirse al control del estrés, los cambios en los mecanismos de defensa que se presentan, o abrir la mente a la posibilidad de la influencia del cerebro en los procesos fisiológicos de la inmunología.

A través del tiempo, por la misma naturaleza del procedimiento, quienes han investigado, encuentran dificultades para cumplir con todos los postulados del método científico, por lo cual siempre se ha calificado la hipnosis como una pseudociencia, y se convierte en terreno propicio para quienes aprovechan y se lucran de ella.

ALGUNAS CONCLUSIONES.

La hipnotizabilidad, la sugestibilidad o susceptibilidad hipnótica, presentan muchas variables  que dependen de caracteristicas individuales, de la naturaleza de las sugestiones, de la imaginación, las espectativas que se tengan, la actitud, la motivación, las creencias, la interpretación que se haga de las sugestiones, la capacidad de crear fantasias, la aceptación del método, la confianza en el hipnólogo, o las interacciones entre estas variables, para obtener resultados satisfactorios, en lo que se pretenda con la técnica.

Es muy cierto, que el estrés, la depresión, los pensamientos negativos, el pesimismo, afectan la capacidad de defensa del organismo, y por el contrario, el optimismo, la risa, la alegría, el amor, la fe, los pensamientos positivos, favorecen la secreción de serotonina y de endorfinas, y mejoran el estado de la mente y el cuerpo, siendo inclusive útiles en un alto porcentaje, para una respuesta adecuada al tratamiento en la medicina tradicional.

Los cambios que se pueden presentar con la hipnosis en el área sicológica, y también en la psicosomática, tienen las mismas caracteristicas, que lo visto con otros fenómenos, como en terapias alternativas, que obtienen un porcentaje de resultados positivos sin una clara explicación, lo mismo que algunas de las "curaciones milagrosas" que se presentan en reuniones colectivas de orden religioso, en procesos de profunda oración, que exigen gran concentración, en imposición de manos, misas de sanación, o en aplicación de técnicas como la reflexoterapia en su concepto moderno, o también en algunas de las nuevas tendencias como la Programacion Neurolinguistica, la Sofrología, la Sanación Reconectiva,  la Técnica EMDR, u otras.

 Antes de hacer un rechazo a priori de ellas, porqué no aceptar que comparten, o mejor, utilizan los mismos principios de la terapia hipnótica, y abrir caminos para investigar la posibilidad de que el ser humano, tenga la capacidad de utilizar su propio cerebro, a través del sistema límbico, para obtener la curación o mitigación de muchas de las enfermedades que se le presentan, o reconocer la psiconeuroinmunología como una posibilidad real, o un área de gran potencial para la investigación, ó un buen instrumento para el futuro de la humanidad, si se logran encontrar variantes aún desconocidas en los vericuetos de la mente.

22.-REFLEJO VASO-VAGAL

* Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.

El objetivo del blog en el manejo de los temas, es no profundizar demasiado en ellos desde el punto de vista científico, para no hacer engorrosa o pesada su lectura, especialmente para los lectores no médicos. Pero abordar en forma práctica algunos eventos, requiere necesariamente explicaciones fisiológicas, que aunque sean tocadas someramente, no son fácilmente comprensibles para todos.

Hay una serie de circunstancias que desencadenan alteraciones fisiológicas con repercusiones clínicas que pueden representar riesgos importantes para la estabilidad hemodinámica y para la vida de una persona. La mayoría se presentan bajo diferentes situaciones clínico quirúrgicas, como anestesias y cirugías, pero también con eventos normales de la vida diaria, como el miedo, el estrés, la ansiedad, algunas posiciones en forma prolongada, extremo calor, deshidratación, alcohol, la defecación, orina abundante, el dolor, la tos, deglutir o bostezar, uso de vasodilatadores, compresión de los globos oculares, la maniobra de valsalva, hematofobia, o cirugía de estrabismo(Tracción del recto externo- Reflejo Oculo cardíaco), endoscopias, succión bronquial, laringoscopia, cirugía maxilofacial, cirugía abdominal (abierta o laparoscópica), y algunos otros precipitantes.

Estamos hablando de un cuadro clínico caracterizado por bradicardia y factores asociados, como pueden ser disminución del retorno venoso, vasodilatación, hipotensión, disminución del tono vascular, síncope, pudiendo llegar hasta la asistolia. Hay variaciones en la forma del cuadro, incluyendo algunas no bien entendidas en su explicación fisiológica y dependiendo de su origen, presentación clínica, factor desencadenante, y severidad, han recibido diferentes nombres con diagnósticos relacionados, dando la impresión de un gran saco, donde caben eventos con signos y síntomas similares.

Los mas representativos son: Síncope Neurocardiogénico, Síncope Vasovagal, Síndrome del seno Carotídeo, Reflejo de Bezold-Jarisch, Reflejo de excitación Auricular, Reflejo Vaso-Vagal, Respuesta Vaso-Vagal, Síncope Situacional etc., pero en general, es una depresión cardiovascular refleja, con vasodilatación y bradicardia, y en ocasiones con pérdida de conocimiento y apnea.

La triple respuesta, de bradicardia, hipotensión y apnea, fue descrita desde 1867, y luego confirmada en 1940 (Bezold-Jarisch), depende del nervio vago, y está mediada por los centros neurales medulares que controlan la respiración, la frecuencia cardíaca y el tono vasomotor. Se presenta por activación parasimpática e inhibición simpática, lo cual produce hipotensión arterial. Esta alteración es disparada por un reducido retorno venoso al corazón, que puede ser mediado por dolor o miedo. Se sugiere que puede ser producida por vía neural eferente desde el corazón, y también por baroreceptores no cardíacos que se activan en forma paradójica. Este tipo de respuesta puede darse también en casos de hemorragia severa, anestesia regional, o compresión supina de la cava, o posiciones que alteren la fisiología normal. El manejo por supuesto, es el restablecimiento del retorno venoso o corrección del volumen circulante, y el tratamiento de los síntomas que se presenten.

Sistema Nervioso Autónomo

El sistema nervioso autónomo, regula la homeostasis del organismo por dos importantes divisiones, la simpática y la parasimpática, que actúan en oposición entre si, para mantener el equilibrio fisiológico. La estimulación simpática, prepara el organismo para situaciones de estrés, defensa o escape, por medio de neurotransmisores como la noradrenalina y la adrenalina. Su activación, incrementa la frecuencia cardíaca, aumenta la contractilidad del músculo ventricular, aumenta la presión arterial y la constricción de los vasos sanguíneos, derivando la sangre hacia el corazón, el cerebro y los músculos. En cambio el sistema parasimpático, con sus neurotransmisores principales, la acetilcolina y la serotonina, inhibe el corazón y produce bradicardia, incrementa la actividad digestiva, aumenta la capacidad del sistema venoso, disminuye las resistencias periféricas arteriales (Hipotensión).

De la misma manera, cuando se describe el cuadro como una Respuesta Vaso vagal, se habla de una falla de las resistencias vasculares periféricas, que llevan a hipotensión, o cuando se nomina Reflejo Vagal, se describe como un estímulo parasimpático que produce bradicardia e hipotensión por secuestro periférico de sangre, debido a pérdida del tono simpático, y bradicardia por estimulación refleja y pérdida de la actividad simpática, con disminución del retorno venoso y caída del gasto cardíaco (Aumento de la capacitancia venosa)

En algunos eventos como en la hemorragia severa, con hipotensión, no son claros los mecanismos que desencadenan la bradicardia como respuesta hemodinámica, lo cual es una respuesta paradójica. (Activación de receptores cardioinhibitorios?) Normalmente una disminución súbita de las resistencias vasculares periféricas, mas disminución del retorno venoso, inducirían taquicardia, pero tratando de conservar el llenado de las cavidades cardíacas y mejorar el gasto, como mecanismo de defensa, se produce bradicardia.

El sistema nervioso autónomo, se desequilibra por dos vías vagales, una a nivel del hipotálamo y del tallo cerebral, y otra a nivel cardíaco. La primera por vía neurohormonal con inhibición de la liberación de noradrenalina y la otra originada en el estímulo de los neuroreceptores localizados en el seno y el arco carotídeo, y en el endocardio de la unión de la cava con la aurícula derecha, lo cual podría explicar el estímulo vagal.

Baroreceptores: Son un sistema de control rápido para ajustar el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, por mecanismos hormonales, químicos, metabólicos y mecánicos (baroreceptores), con el fin de mantener la presión arterial, pero si fallan, se presentan grandes cambios, lo cual puede ocurrir en diabéticos, en atletas, sujetos vagotónicos, personas con bloqueo A-V, o tratamiento con antihipertensivos, los cuales muestran una gran labilidad en su presión arterial y en la frecuencia cardíaca. Lo mismo sucede con la edad avanzada, y las enfermedades degenerativas, donde los receptores beta adrenérgicos tienen una sensibilidad disminuida, sumada a la pérdida de elasticidad de los vasos arteriales por la angio-esclerosis.

La acción farmacológica de medicamentos como los inductores anestésicos, los tranquilizantes, anestésicos inhalatorios, opioides, o anestesia regional, producen cambios de leves a severos, por activación de las respuestas reflejas autonómicas del sistema parasimpático, cuya principal manifestación es la bradicardia, lo cual se conoce como reflejo vagal, ya que sus aferencias y eferencias son conducidas por el nervio vago y el glosofaringeo, y a nivel perineal está representado por el plexo sacro, que inerva el piso pélvico.

Reflejo Auricular. En algunas posiciones para cirugía, como la posición semi sentado, por estimulación de las terminaciones nerviosas ubicadas en la pared de la aurícula y de la cava en su porción auricular, por estiramiento, las fibras aferentes llevan información hasta el bulbo raquídeo, en el núcleo del mismo nervio, produciendo una disfunción vasodepresora y síncope. Puede presentarse en cirugía de hombro, mamas, abdominoplastias, lipectomías, cirugía de cara y cuello, post craniectomía, o cualquier postoperatorio, cuando no se ha recuperado bien su actividad simpática, o si no se vigila bien la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el estado de conciencia en el intra y post operatorio. Y puede presentarse aún treinta minutos después de adoptar la posición semi-sentado. El mecanismo pasa por una disminución del retorno venoso, que desencadena los otros fenómenos, lo mismo que en el Bezold-Jarisch.

En cualquier caso, cuando la hipotensión es severa, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, se pierde la autoregulación y hay pérdida de conciencia. Especialmente en cirugía, se debe hacer diagnóstico diferencial con el shock anafiláctico, donde el componente respiratorio, el rash y el prurito pueden hacer la diferencia. En ausencia de médico, hay que tener en cuenta que muchas situaciones calificadas popularmente como: Mareos, desmayos, la pálida, vahídos, borrachera, malaire, un yeyo, lipotímias, hipoglicemias, patatús, soponcio, privarse, perder el sentido, etc, pueden enmascarar cuadros de reflejos vagales, que en determinado momento llegan a representar riesgos mayores a los que normalmente se les atribuyen.

Las estadísticas generales sitúan a las mujeres jóvenes como las más susceptibles a este tipo de eventos, sin embargo lo que se ve en quirófanos, particularmente en la instauración de anestesia conductiva, es que hombres jóvenes generalmente fornidos, y antes de la punción, son los que mas presentan mareo, sudoración, palidez, con o sin pérdida de conocimiento, pero sin hipotensión y muchas veces sin bradicardia, lo cual parece corresponder a un síncope situacional por temor a la aguja. Hay estudios serios que demuestran la presencia del síndrome vaso vagal con la ansiedad.

Independientemente del origen, se debe aplicar tempranamente el tratamiento, teniendo a la mano, anticolinérgicos, vasopresores, simpaticomiméticos mixtos, adrenérgicos, modificar la posición, hacer el desplazamiento del útero hacia el lado izquierdo en las maternas, oxígeno suplementario o, intubación si fuere necesario, restitución del volumen circulatorio, inhibidores de la recaptación de serotonina, o marcapaso cardíaco en casos recurrentes, donde se debe estudiar mas detenidamente el caso, para encontrar y tratar la causa.

21.- EL BLOG COMO MEDIO DE EXPRESIÓN PARA MÉDICOS.

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo.

En este mundo globalizado, el  ser humano busca cada vez mas, diferentes formas de comunicarse con sus semejantes. Cuando alguien tiene algo que decir, puede encontrar fácilmente modos de expresión que pueden llegar a personas que no necesariamente pertenezcan a su entorno. El blog o weblog, o bitácora digital, o ciberbitácora, es uno de ellos.  Nacido en la red a mediados de los años noventa,  tomó su forma actual mas o menos en 1999 y en español se popularizó a partir del año 2000. El blog puede ser avanzado tecnológicamente con ayuda de profesionales en la materia, pero está diseñado también para que las personas con solo conocimientos básicos, puedan acceder a él y realizar las operaciones elementales.

Publicar en un blog, es una forma de poner a disposición de los usuarios de internet,  conocimientos o experiencias propias, el resultado de investigaciones o reflexiones personales, material didáctico, ilustrativo o recreativo, o, simplemente hacer un diario, como fue  el origen de este método. El gremio médico no es ajeno a estas inquietudes intelectuales, y por esta razón, se han revisado algunos de los blogs que médicos han publicado en nuestro medio, con el fin de dar a conocer aquí, esos trabajos.

Entre millones de blogs de todos los temas, el gremio médico tiene también una importante representación,  y en Colombia seguramente son muchos, pero se han escogido algunos, teniendo en cuenta lo interesante de los temas que manejan, pero también  la persistencia o la vigencia al mantener actualizado su trabajo, que en la mayoría de las veces es desinteresado, pero  exige tiempo y dedicación para cumplir con alguna periodicidad el compromiso. Espero que con la ayuda, o los comentarios de los lectores, ésta lista pueda crecer.

Veamos:

Mencionemos aquí en primer lugar, al Doctor Emilio Restrepo Baena, ginecobstetra de profesión, con especialización en Laparoscopia Ginecologica,  escritor que ya cuenta en su haber, con seis novelas publicadas, dos de las cuales han obtenido premios en concursos de novela, y otras dos han sido finalistas, las últimas dos dedicadas al género de novela negra, han tenido gran acogida; un libro de poesía, y además, cuentos, ensayos, cantidad de artículos para Momento Médico, periódico gremial; múltiples entrevistas para televisión, radio  y prensa escrita, y artículos de tipo académico y científico, todo lo cual, aparece en sinopsis o completo en este blog, con sus respectivos enlaces. Es uno de los blogs con mas trayectoria, abundante material,  alimentación permanente, y un notable número de seguidores.

http://www.emiliorestrepo.blogspot.com

El doctor Restrepo, administra además, otros dos blogs, uno de carácter científico gremial, donde se manejan temas de su especialidad, la ginecología, y aunque no tiene un número tan alto de artículos como el anterior, permanece vigente y activo.

http://www.ginecologoemilio.blogspot.com

 Y otro, donde se recopilan los artículos de diferentes autores sobre el barrio Belén en Medellín, en el cual se reciben aportes de las personas que quieran escribir algo sobre el tema.

http://www.cronicas-belen-y-otras.blogspot.com/2011/06/cronicas-de-belen-emilio-alberto.html


El doctor Juan Fernando Uribe, es médico urólogo, sexólogo, Miembro del Consejo Superior de la Universidad CES, quien administra un blog titulado: Medicina Sexual, Temas de Sexualidad Actualizados, aunque su direccion es técnicamente  la de una página, cumple con la definición  y el manejo de blog y usa la tecnología Blogger. Desde su ingreso,se advierte que es para mayores de 18 años, y se entiende que por su contenido, puede confundirse con material pornográfico. El blog es todo un tratado de Urología y sexualidad, contiene además curiosidades de los temas tratados, y responde a las preguntas frecuentes del ingenio popular en en materia sexual, o sea que desmitifica un asunto generalmente tabú en nuestro medio.

Http://www.medicinasexual.org/

 El Doctor Uribe administra además otra página, con amplia y muy elaborada información, acerca de Pablo Escobar, donde se nota el trabajo de mucho tiempo y la colaboración de muchas personas, para recopilar este abundante y muy completo material, con relación al personaje.

http://www.proyectopabloescobar.com/

El Blog de los Lagartijos. Un blog administrado por el Doctor Carlos Alberto Velasquez, Médico de profesión, autor de tres libros.  Es muy variado, ameno y bien diseñado, con una presencia en la red de varios años, presenta anécdotas y curiosidades relacionadas con el tema médico, pero también artículos de corte literario, cuentos, humor, reseñas de libros,  y reproduce artículos de prensa interesantes.

 http://www.elblogdeloslagartijos.blogspot.com/

El Doctor Velásquez, administra además otro blog con el nombre de Cuaderno de Chicky, de contenido variado, el cual no parece estar muy actualizado.

http://www.telemacoo120.blogspot.com


Medicina Positiva. Blog administrado por el Doctor John Jairo Bohórquez, médico Universidad de Antioquia, magister  en Administración en Salud, Universidad CES. Presenta un enfoque diferente en los temas de salud, o como lo define su autor, una mirada autocrítica, desde el punto de vista político y filosófico:

http://www.johnbo100.blogspot.com

Medicina Deportiva. Blog administrado por el Doctor  Elkin E. Roldan Aguilar, médico UPB, especializado en Medicina aplicada a la actividad física y al Deporte en la UdeA. Es uno de los temas del área médica, que mas presencia tiene en la red, con abundante material en los blogs. Aquí se presentan muchos enlaces  relacionados con esta rama de la medicina.

http://www.entrenamientoybiomedicina.blogspot.com

Blog de Hernan Urbina Joiro. Médico Universidad del Rosario, especializado en Medicina Interna y en Reumatología, y escritor. Aadministra un blog donde mezcla temas de tipo médico, con diferentes actividades de expresión literaria, como cuentos, crónicas, ensayos y crítica. Un blog muy estructurado profesionalmente en su conjunto.

http://www.hernan-urbina-joiro.com/blogs/admin

La responsabilidad médica en Colombia, un camino por hacer....Blog administrado por el Doctor Oscar Ignacio Castaño Correa, médico de la UPB, y abogado de la,Universidad Católica de Oriente. Combina las dos profesiones para adentrarse con autoridad por los vericuetos del difícil tema del derecho médico.

http://www.lexartismedica.blogspot.com/

Ginecologia y Obstetricia. Blog administrado por el Doctor Jaime Andres Olivos, Ginecólogo residente en la ciudad de Bogotá.  Presenta noticias y eventos de su especialidad y reune innumerable cantidad de enlaces  relacionados con el tema.

http://www.ginecobstetricia.blogspot.com/


Ademas de los esfuerzos individuales para mantener viva la comunicación con otras personas, las instituciones, las sociedades de tipo gremial y científico, las revistas especializadas, y hasta algunos grupos de trabajo, además de sus portales de presentación, tienen páginas o blogs, con temas  importantes para el gremio. Sólo algunos ejemplos :

http://www.asmedasantioquia.org/

www.medicosgeneralescolombianos

www.articulosmedicosfcv.blogspot.com

http://www.susmedicos.com/blog/

http://www.federacionmedicacolombiana.com/

 

20.- SER MÉDICO: UNA PROFESIÓN ?, UN PERFIL?, FILANTROPíA ? O ARTE ?

*Rubén Darío Quintana B.

 Anestesiólogo.

Independientemente de la percepción que se tenga de ella, y el origen que se le atribuya, la enfermedad ha estado unida al ser humano en toda su historia, y el dolor como sensación desagradable, ha sido y será la causa principal de consulta en la civilización. Por esta razón dentro de ella , siempre han existido personas cuya función es ayudar a restituir la salud y aliviar el dolor.

Las sociedades a través del tiempo han cualficado a este grupo de personas, como individuos con caracteristicas especiales dentro del conglomerado, para lo cual han trazado pautas, identificado valores y establecido condiciones, aunadas en la antiguedad en lo que se llamó “El Juramento Hipocrático”, un copromiso simbólico de contenido ético, vigente desde el siglo V a.de C., y que tomó forma en el siglo II, con Galeno, conservando hasta hoy su valor como figura retórica o emblema de la profesión. Este documento, es la base del conjunto de principios y valores que dirigen nuestro comportamiento, conocidos como Ética Médica, los cuales se reglamentan y reunen a través de otro concepto, llamado Deontología Médica.

Las sociedad moderna, tratando de universalizar estas normas y adaptarlas a los tiempos, expidió en 1948,  la Declaración de Ginebra, que es un texto alternativo, con una base moral para todos los médicos, texto que ha sido enmendado desde entonces, en cinco oportunidades, la ultima en el año 2006. Estas reflexiones teóricas, han dado paso al nacimiento de una cátedra mas amplia, la Bioética, que a diferencia de la Ética Médica, incluye todos los problemas éticos que tienen que ver con la vida en general, extendiendo su campo de acción al medio ambiente y al trato debido a los animales.  Se fundamenta en cuatro principios: Autonomía, Beneficiencia, No Maleficiencia y Justicia.

Los Gobiernos en sus propias leyes, las Sociedades Científicas en su normatividad, las Universidades cuando trazan el perfil para ingreso y graduación de sus educandos, las Organizaciones Mundiales o Regionales de Salud, los Tribunales de Ética Médica, las Instituciones de Salud  y agremiaciones Médicas, y las mismas sociedades en las que se ejerce la profesión, han creado un marco teórico real y legal para el ejercicio de la profesión, y una imagen ideal de lo que se espera del profesional, con base en principios de solidadridad, espiritu de servicio, pulcritud, rigor científico y valores morales insoslayables.

Por otro lado, quien escoge esta profesión, se llena de motivos para sustentar su decisión, que van desde el compromiso y solidaridad con las necesidades de sus semejantes, sentimientos de equidad, proyección de problemas personales, búsqueda de mejores ingresos o estatus en la sociedad, deseo de conocimientos científicos o de oportunidades en investigación, poner en práctica valores morales y éticos, promover calidad de vida y una serie de planteamientos filosóficos  o personales, pero la identificación de una determinada personalidad con el ser médico, no es fácil de reconocer, mas aún cuando en el gremio se encuentran infinidad de calidades, cualidades, actitudes y aptitudes, que destacan al individuo, porque las tiene o porque carece de ellas.

Pero mas allá de todo lo anterior, la profesión exige a sus miembros una dedicación casi exclusiva, que muchas veces impide el desarrollo integral de la personalidad, el aprendizaje o la práctica de otras actividades concomitantes o alternativas.  Sin embargo históricamente muchos personajes destacados en distintas áreas, también fueron médicos.  Podemos mencionar a , Arthur Conan Doyle, el Che guevara, Nostradamus, Jose Gregorio Hernandez, o Deepak Chopra, aún vigente. Pero en círculos domésticos, o mas cercanos a nosotros, encontramos a muchos colegas que combinan su profesión con diversas actividades, en forma exitosa algunos,  y otros no tanto.

Podemos mencionar, como homenaje póstumo a Hector Ramirez Bedoya,  anestesiólogo de profesión hasta el final de sus dias, pero además fructífero escritor, ferviente admirador de la Sonora Matancera,  creador y gestor del Club de admiradores del inmortal grupo musical y que con sus iniciativas  , contribuyó a perpetuar  el mito matanceromano.  Hay muchos médicos escritores y muy buenos, en géneros como la novela, el cuento y la poesia,  y también  columnistas en distintos medios, sin contar los innumerables generadores de literatura médica en libros y revistas especializadas.

Muchos han incursionado en los negocios, la agricultura, la ganadería, el comercio, el transporte, la propiedad raíz, amén del  grupo grande que ha querido hacer empresa en el sector salud, en todos los casos con resultados llenos de altibajos.

Algunos han combinado la profesión con otras carreras realizadas formalmente, por ejemplo el derecho, complemento perfecto para el ejercicio cada vez mas solicitado del derecho médico. Igualmente varios han combinado su quehacer médico, con la filososofía,  la historia, la ingeniería biomédica, la literatura, la gastronomía, el teatro, el cine, la astronomía, la odontología, la pintura, y otras tantas actividades.

En los medios de comunicación, se han hecho notar algunos, por sus programas de radio y de televisión, enfocados en el tema médico, lo cual es otra forma de ejercer la profesión y proyectar su conocimiento a la comunidad. Algunos han abandonado completamente la labor médica y otros parcialmente. La música se ha llevado del gremio algunos integrantes, para entregarles los laureles en ella, mencionemos a Jorge Villamil, a Kike Santander, Alfredo Rolando Ortiz, o cantantes como Otto Serge, Hector Zuleta o Kaleth Morales.

El futbol también tiene sus doctores, Gabriel Ochoa, Salvador Bilardo, y Richard Páez como entrenadores,  Sócrates y Tostao, como futbolistas de la selección Brasil,  y no ha de faltar su presencia en el humor como lo ha hecho con gran éxito, Camilo Cifuentes.

Pero la actividad donde mas representatividad hay es en la política. Representatividad, es solo una forma de decir, porque en la práctica, a ese nivel, ha sido muy escasa por no decir ninguna para el gremio.  La mayoría de los colegas que han llegado a los cargos superiores del estado, llamense, ministerios, congreso o cualquiera otro de los poderes públicos, han ignorado u olvidado su origen o su titulo, para defender mas bien los intereses partidistas antes que a un gremio, que en materia de representación política, sigue estando huerfano de unos verdaderos padres, que no tengan esas lagunas mentales para recordar a sus colegas, cuando están en lo que ellos creen es el curubito, donde estiran tanto el cuello, que se les hace imposible mirar para abajo, la escalera por donde subieron.

19.- LOS RIESGOS EN SALUD POR LAS RADIACIONES ELECTROMAGNETICAS

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo.

La vida moderna con su desarrollo acelerado en todos los campos, y el crecimiento incontenible de la tecnología que nos aborda por todos lados, trayéndonos avances que  facilitan muchos procesos, también nos trae preocupaciones, y en muchas ocasiones, se generalizan conceptos fundados o infundados sobre los efectos secundarios que esos desarrollos pueden producir en la salud humana.

Estamos inmersos en una maraña de energía, de campos magnéticos, de ondas, de redes, de sonidos etc., que no vemos, pero que de alguna manera pueden estar afectando positiva o negativamente nuestra vida. En el espacio que nos rodea, por donde circulamos, en donde vivimos o trabajamos, hoy en día, existe con seguridad la influencia de múltiples ondas electromagnéticas generadas por gran cantidad de estaciones de radio, de televisión, radares, computadores con conexión wi-fi, teléfonos inalambricos, teléfonos móbiles, hornos microondas, láser, energía eléctrica, antenas de comunicaciones de todo tipo, rayos x, radioisótopos, luz ultravioleta, centrales de energía, relojes electrónicos, tabletas, ascensores, o las de naturaleza mecanica como el ultrasonido,  etc., que no son otra cosa que formas de energía que viajan en forma de ondas, y que como no vemos,  generan temor e informaciones que se difunden popularmente a través de los mismos medios que las producen.

Por la red, circulan en diversas formas, versiones sobre los riesgos incrementados de cáncer de distintos tipos, y una serie de enfermedades y síntomas,  como producto de la exposición a las ondas electromagnéticas de los dispositivos de uso cotidiano, e inclusive nacen corrientes populares y esotéricas para minimizar y dirigir los efectos de la radiación.

Que es la radiación?

Es una forma de liberar energía desde distintas fuentes, que puede ser natural o artificial. La principal fuente natural es la energía solar electromagnética, que nos irradia con ondas infrarojas, luz visible y ondas ultravioleta. La acumulación de cargas eléctricas en la atmósfera por las tomentas, produce campos eléctricos, a propósito , Colombia es el pais del mundo donde más tormentas se producen, y Medellín, la ciudad donde más descargas eléctricas, se dan. El campo magnético terrestre, que orienta las agujas de la brújula, y que utilizan los peces y los pájaros para orientarse,  es también una fuente de magnetismo. Y  son de naturaleza electromagnética artificial: La electricidad, la radio , la televisión, todos los sistemas de comunicaciones etc., que también son fuentes de radiación.

La radiación puede ser ionizante, la que contiene energía suficiente para causar ionización o separación de electrónes de sus átomos o moléculas. Puede cambiar las reacciones químicas del cuerpo, o causar daño en tejidos biológicos, incluyendo el DNA, por lo cual tiene la capacidad de llegar a producir cáncer, por ejemplo, los rayos gamma, los rayos x, la luz ultravioleta de alta energía y algunas partículas subatómicas.

Radiación no ionizante, es la que no tiene energía suficiente para causar ionización. Puede causar en el organismo, un efecto de calentamiento, pero el nivel de exposición no es suficiente para pruducir daños en los tejidos. Son no ionizantes, la energia eléctrica, la radiofrecuencia, las microondas, los rayos infrarojos, rayos ultravioleta de baja energía, y la luz visible.

Las radiaciones se difunden en un amplio rango de acuerdo a su energía y su frecuencia, formando el espectro electromagnético, donde en la parte alta estan los rayos gamma, seguidos por los rayos x, los rayos ultravioleta y luego la luz visible y en la parte inferior, los rayos infrarojos, las microondas, las ondas de radiofrecuencia (radio) y luego las frecuencias extremadamente bajas.

Existe mucha controversia a nivel mundial sobre el origen de enfermedades como producto del uso creciente de celulares y especialmente por la cercanía con las estaciones base o antenas de estos,  cerca de los núcleos poblacionales, pero a pesar de las creencias populares, no se han podido demostrar en estudios controlados, estos efectos.  Los celulares utilizan una radiación electromagnética, en el rango de radiofrecuencia o de microondas de baja energía y las redes de transmisión de datos, producen una radiación similar. Este tipo de radiación, produce calefacción dieléctrica por la rotación de las moléculas polares, inducida por el campo electromagnético, o sea que una persona, puede tener calentamiento de la superficie de la cabeza, que esta en contacto o cerca, en una fracción de grado, lo cual no es distinto de un teléfono inalambrico o de uno fijo si se mantiene por tiempo prolongado.

Efectos y sintomas

Los usuarios relatan síntomas subjetivos e inespecíficos como hormigueo, fatiga, transtornos del sueño, mareos, pérdida de la concentración y de la memoria, cefalea, malestar general, alteraciones digestivas, síntomas que también pueden atribuirse a estrés.

Algunos estudios, han demostrado alteraciones reversibles en el electroencefalograma por exposición a radiofrecuencia, entre un 12 y un 30 por ciento de los participantes en el estudio. Otros estudios realizados entre personal militar, personas que trabajan en mantenimiento de antenas, otros  que trabajan permanentemente en radares, trabajadores de centrales eléctricas, operadores de radio aficionados, en poblaciones que viven alrededor de las estaciones base, etc., o sea,  personas con alta exposición a radiofrecuencia, no pudieron demostrar incremento de la incidencia de cáncer y por el contrario han concluido que la exposición a las radiaciones, se da en estos casos, en rangos por debajo de los límites aceptados como seguros.

La exposición a altos niveles de microondas, puede resultar en quemaduras o desarrollo de cataratas, pero esto es debido a una gran radiación, que no es lo habitual en equipos  electrodomésticos y menos si se usan en las condiciones indicadas por el fabricante y si el aparato está intacto. El único inconveniente es el calentamiento desigual de los alimentos, pero no se ha demostrado cáncer ni otro tipo de alteraciones de la salud en múltiples estudios, cuando el manejo del mismo, se hace sin errores.

Hay estudios que han demostrado, que el uso de computadores personales por medio de Wi-Fi, disminuye la motilidad de los espermatozoides en humanos, lo cual puede afectar la fertilidad e incrementa la fragmentación de DNA del esperma. Lo mismo se ha probado en ratas, donde también se afecta la fertilidad y la integridad de las celulas germinales, pero otros estudios en el mismo sentido,  no han confirmado los hallazgos.

De la misma forma hay estudios que encontraron una relación estadísticamente significante entre el uso de teléfonos celulares e inalámbricos por más de diez años, y el incremento del riesgo para desarrollar gliomas cerebrales, meningiomas y neuromas del acústico. En otros estudios, no se demostró el aumento de tumores de cabeza y cuello, atribuible a la exposición a  radiofrecuencia.

Normatividad

Las autoridades de paises como Gran Bretaña, Japón, Alemania, Dinamarca, Suecia,  asociaciones científicas y agencias creadas para la protección radiológica, como la Australiana y la Europea, y especialmente la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, ejercen una vigilancia permanente de los riesgos inherentes a la radiación electromagnética y recopilan periodicamente la información científica existente al respecto, para sacar conclusiones y recomendaciones, las cuales pueden encontrarse en la página de la OMS. Con base en lo anterior, en 2012 declararon que no hay pruebas convincentes de efectos en la salud humana, secundarios a la radiación producida  por estos equipos.

En Estados Unidos, la Comisión Federal de Comunicaciones, que define los estándares y normas para el uso de dispositivos electrónicos, acaba de anunciar una nueva revisión de los conceptos científicos al respecto, que no se revisaba  desde 1996.

Aunque en general se considera que epidemiológicamente no hay suficiente evidencia científica para atribuir daños en la salud, al uso de dispositivos que emitan radiaciones de baja intensidad, por el principio de precaución o principio de evitación prudente, se hacen una serie de recomendaciones para su uso, especialmente para los niños:

Reducir la exposición humana a los campos de radiofrecuencia, por debajo de los límites aceptables.

Tener protección o aislamiento alrededor de las zonas de radares.

Usar preferentemente el manos libres.

Mantener el celular alejado del cuerpo.

Utilizar más los mensajes de texto

Utlizar el teléfono donde tenga buena señal.

Saber que los radares pueden causar interferencia con dispositivos médicos como marcapasos y audífonos.

Conclusiones

Todas las revisiones de los ultimos años, han concluido que no hay una evidencia clara para atribuir efectos adversos en la salud humana por la exposición a los campos de radiofrecuencia, sin embargo otras investigaciones concluyen que no se puede excluir la posibilidad de asociarla con cáncer, y esto más la aparición de algunos reportes adversos, llevan a recomendar que se debe mantener la expectativa con relación al tema, más aún cuando la influencia de estos campos electromagnéticos en el día a día va a ser creciente con el uso incontrolable y el desarrollo exponencial de dispositivos que generan radiaciones.

18.- CIGARRILLO Y CIRUGÍA

Rubén Darío Quintana B.

*Anestesiólogo.

No es necesario abordar este tema mostrando la abundante evidencia científica que comprueba los efectos perjudiciales que se producen en la mayor parte de los sistemas orgánicos, con el hábito de fumar, tanto en los fumadores activos como en los pasivos.

Pero sí podemos mencionar algunas de las alteraciones que produce el cigarrillo a través de sus múltiples componentes. Se ha implicado como causante directo o como factor de riesgo, en la generación de cáncer de pulmón, boca, laringe, organos digestivos, aparato urinario, labios, lengua, faringe, pancreas, cuello uterino, higado, mama y ovario entre otros. El monóxido de carbono, el alquitrán y la nicotina, afectan grandemente el sistema cardiovascular, aumentan la fecuencia cardíaca, producen vasoconstricción, incrementan el consumo de oxígeno, favorecen la agregación plaquetaria y la disfunción endotelial, y por aumento de la carboxihemoglobina, comprometen la oxigenación tisular. Son un  factor de riesgo importante en la producción de la enfermedad cardiaca isquémica,  de aneurismas de aorta abdominal y un factor agravante de la hipertensión arterial.

El cigarrillo se asocia con la producción de periodontitis, gingivitis, bronquitis crónica, enfisema, epoc, úlcera péptica, enfermedad ateriosclerótica, enfermedades cardíacas, infarto del miocardio, enfermedad vascular periférica, accidentes cerebrovasculares, predisposición a infecciones y enfermedades respiratorias y niños de bajo peso. La mayoría de los efectos, son dosis dependientes, lo cual no quiere decir, que pequeñas dosis no sean perjudiciales.

También se describen, efectos deletéreos en la piel, como arrugas prematuras, piel seca, deshidratación, disminución de la nutrición de la misma y cáncer de piel.

La nicotina es adictiva y presenta todos los efectos pertinentes, tolerancia, compulsividad, sindrome de abstinencia, el cual es mas notorio de 24 a 48 horas luego de suspendido el cigarrillo, y va disminuyendo en un período de dos a cuatro semanas. También hay una dependencia sicológica y social.

RELACIÓN CON EVENTOS QUIRÚRGICOS

Un tercio de los pacientes que llegan a cirugÍa, son fumadores, y considerando que el cigarrillo produce efectos agudos y crónicos sobre el sistema cardiovascular, respiratorio, inmunológico, sobre la microcirculación y el metabolismo de las drogas, ha sido objeto de gran cantidad de estudios con el fin de minimizar los riesgos y complicaciones en este grupo de pacientes.

Está aceptado, que el fumar incrementa el riesgo de complicaciones perioperatorias, básicamente de tipo cardiovascular y respiratorias, lo mismo que la incidencia de infecciones postoperatorias, y afecta la cicatrización de heridas y huesos. Los estudios están enfocados a encontrar cual es la rata de disminución de las complicaciones al dejar el cigarrillo, y en que tiempo se obtienen los beneficios. La mayor parte de éstos han demostrado, que la cesación del hábito de fumar por ocho semanas previamente a la cirugía, reduce significativamente el porcentaje de complicaciones, tanto en anestesia como en cirugía.

No hay duda de que la abstinencia de tabaco a largo plazo ofrece al fumador, los beneficios mencionados, pero se discuten los beneficios de la cesación a corto plazo. Algunos estudios, no encontraron evidencia de la disminución de complicaciones, pero la mayoría aceptan que se disminuyen las desventajas agudas que se presentan por efecto de la nicotina y el monóxido de carbono en el sistema cardiovascular, mientras que los cambios en la función pulmonar, se toman probablemente como mínimo ocho semanas para mejorar, aunque algunos estudios, encontraron diferencias estadísticamente significativas con la cesación del hábito, cuatro semanas antes y cuatro semanas después del acto quirúrgico. Con estos tiempos, la incidencia de complicaciones relacionadas con el tabaco, se acerca a cero, y está claro que entre mas tiempo de abstinencia, menor porcentaje de complicaciones.

Ante un problema de salud pública y social de tantas proporciones, los gobiernos y particularmente los sistemas de salud, hacen campañas educativas y se toman medidas restrictivas para limitar el consumo, pero los resultados no son muy alentadores. A nivel individual se ha utilizado soporte sicológico, farmacoterapia, terapias con nicotina de reemplazo, programas de disminución progresiva y hasta hipnosis. Se está utilizando en el momento el bupropion, un medicamento antidepresivo, que incrementa los niveles extracelulares de dopamina, con una respuesta esperanzadora, pero debe utilizarse bajo supervisión médica.

Sin embargo, si de manejo individual se trata, lo mas importante es la motivación y en este sentido, el personal de salud debe jugar un papel esencial no sólo en la detección, sino en la educación, información y motivación de los fumadores y particularmente de quienes van para cirugía. Los médicos en la consulta, cirujanos, anestesiólogos, estudiantes, enfermeras y en general todo el personal de salud, que tradicionalmente ha mirado este tema con algo de indiferencia, debería con un poco mas de compromiso, por su posición dominante en estos aspectos, frente al paciente, ayudar a tomar conciencia de los riesgos y acompañar a los pacientes para que se suspenda el cigarrillo, aun si es necesario recomendando sustitutos de la nicotina, con los cuales no se presenta interacción con los anestésicos.

CONCLUSIONES

.- El hábito del cigarrillo está definitivamente ligado a la generación e incremento del riesgo de muchos tipos de cáncer.

.- El cigarrillo es un importante factor de riesgo para la enfermedad aterioesclerótica y cardiovascular en general.

.- El cigarrillo afecta negativamente otros sistemas orgánicos, con deterioro de éstos, en forma definitiva.

.- El cigarrillo produce cambios agudos en la función cardiovascular, los cuales pueden tener implicaciones graves en los pacientes que van a ser sometidos a anestesia.

.- El monóxido de carbono y la nicotina producen cambios en la liberación de oxígeno, en el balance miocárdico de oxígeno, y cambios en la función pulmonar, que incrementan grandemente las complicaciones pulmonares postoperatorias.

.- Para disminuir los riesgos, el camino ideal es suspender el cigarrillo mínimo ocho semanas antes, y en ese empeño, el personal de salud, incluyendo médicos generales, cirujanos, anestesiólogos, estudiantes, enfermeras, etc., debe tomar parte activa. Está comprobado que dedicar dos minutos concienzudamente a esta labor produce resultados mejores que muchas de las campañas que se utilizan.

.- Dejar el cigarrillo por un tiempo determinado, como consecuencia de un evento puntual, como un acto quirúrgico, debería convertirse en el mejor argumento para el cese definitivo de un hábito que genera tantas perdidas para el individuo, la familia y la comunidad.

.- El tabaco ha sido descrito, como el más grande desastre de salud de la historia humana y es la causa mas común prevenible de muerte y complicaciones;  y reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad asociada a él, debe ser un compromiso de todos.