12.- DE LAS FRASES  CELEBRES Y OTROS INVENTOS EN LA ERA DEL "FACEBOOK"

Por: Julián Esteban Quintana - Anestesiólogo 

Columnista invitado.

En internet circulan miles de citas, presuntamente obra de múltiples personajes de la vida pública, vivos o muertos. A uno de los que más se menciona es a Albert Einstein; son muchas y muy variadas las frases que se le atribuyen. Me atrevería a decir que la mayoría de las citas no son su creación y jamás pasaron por su mente. Pero hay una frase que sí es seguro que dijo, y es ampliamente conocida, aunque también tremendamente malinterpretada: “Dios no jugaba a los dados”. A pesar de las muchas explicaciones místicas que se le han dado a esta frase, para Einstein su Dios eran las leyes de la física, y cuando decía que no jugaba a los dados, quería decir que él no creía en las probabilidades; aún arrastra las secuelas del mecanicismo newtoniano, el modelo clásico de la física, donde una acción siempre tiene una consecuencia predecible, y donde si uno hace un experimento en las mismas condiciones el resultado siempre debe ser el mismo.

Si hoy en día uno le pregunta a cualquier físico, nos diría que el genio se equivocó. Resulta que en la física moderna, todo es estadística. Los modelos actuales no son determinísticos (como el Newtoniano) sino probabilísticos o estocásticos (como en la mecánica cuántica); esto quiere decir que un evento desencadana con mayor o menor probabilidad otro evento, y que si uno repite un experimento cien veces, sólo un porcentaje de las veces obtendrá el resultado que quiere. Es algo difícil de entender para nuestras mentes, entrenadas para vivir en un mundo determinístico y no estocástico (si una serpiente muerde a mi hijo, mi hijo se muere, luego las serpientes son peligrosas porque matan gente).

Lo curioso es que todas las ciencias son ahora estocásticas y no determinísticas, es decir, se basan en probabilidades. La medicina moderna no se queda atrás, y para desdicha de muchos, es la más estocástica de todas las ciencias. Si un paciente tiene una patología severa, existe una probabilidad "x" de que fallezca; sin embargo, si se le aplica una intervención determinada, sea un medicamento o un procedimiento, la posibilidad de que la enfermedad progrese y el paciente tenga un final no feliz, disminuye a un valor "y", que varía según la eficacia de la intervención. Con la concepción que aplicamos de la medicina actual, todas las intervenciones que utilizamos vienen de estudios donde se comparan contra otra intervención, y se evalúa cual de las dos disminuye en mayor medida las muertes por la enfermedad que se estudia, y así nos vamos quedando con las intervenciones que de verdad son más útiles. Ha de notarse que prácticamente ninguna intervención logra llevar la mortalidad de las enfermedades graves a cero en estos estudios. A lo que voy es, a que los médicos tenemos una obligación de proveer los medios, pero no podemos garantizar resultados; si utilizamos intervenciones que en los estudios disminuyeron la posibilidad de morir por una enfermedad, pero no la eliminaron, no podemos esperar que en la vida diaria, en el mundo real, fuera de las condiciones completamente controladas de los ensayos clínicos, logren hacer algo diferente. Sin embargo, es claro que los pacientes no interpretan la medicina de esta manera, menos aún los abogados y jueces, e incluso, nosotros mismos como médicos, a veces olvidamos la naturaleza probabilística de lo que hacemos.

Los pacientes con mucha frecuencia, hablan del médico que sí logró quitarles su dolencia, o despotrican de los otros que no han logrado “darle con su enfermedad”; si un paciente se muere, estuvo mal tratado, independientemente de que su patología de base tuviera una mortalidad altísima aún en las mejores manos.

La responsabilidad penal y civil del médico es completamente determinística, es decir, hizo o no hizo bien, según los resultados sobre el paciente, cuando el médico, al escoger su tratamiento, en realidad sólo apostó al caballo que mejores probabilidades tenía, pero sin tener forma de saber cuál iba a ser el resultado final. Y los médicos juzgamos los actos de nuestros propios colegas, con el mismo rasero, llegándolos incluso a tildar de "mala práctica médica",  como si en nuestras manos el paciente no hubiera tenido casi exactamente, la misma probabilidad de complicarse que en las del otro médico.

Catastrófico. El ser humano, con su ego infinito, aún cree que el universo se mueve según sus actos.

11.- LOS REMEDIOS CASEROS Y OTRAS CREENCIAS POPULARES CON INFLUENCIA EN LA SALUD  Vs  LA MEDICINA TRADICIONAL

*Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.

Es tal la cantidad de costumbres, usos, sustancias, actitudes, plantas, credos, religiones, ritos, y demás "remedios" que se utilizan para "curar" y prevenir enfermedades, que sería imposible tratar de abarcarlos todos en una mirada.

Trataremos de mencionar algunos de los mas comunes, o anecdóticos y curiosos, y  que eran de uso corriente entre la población,  y otros que todavía se usan, tengan o no lógica o respaldo científico. La idea no es entrar en controversia con aplicaciones de uso extendido y respetables como son muchas de las prácticas modernas de la Medicina Alternativa, ni con la gran variedad de métodos aplicables a la salud en las culturas orientales, ni con los conocimientos milenarios  de los pueblos indígenas, en gran parte desconocidos para la ciencia,  y tampoco con métodos aprendidos con formación académica como la Homeopatía o la Acupuntura, o con la medicina China tradicional y sus fundamentos filosóficos, y mucho menos con creencias religiosas.

COSTUMBRES AFORTUNADAMENTE YA DESACOSTUMBRADAS

Aunque el uso de los tratamientos varía de región a región, de país a país, y depende mucho de la educación y la cultura de los pueblos, eran frecuentes y conocidos en nuestro medio, algunos tratamientos que aunque no fueran efectivos, eran inocuos,  y otros  por el contrario, podían producir graves daños.

La reina de estos,  en efectos deletéreos era la "infundia de gallina", grasa derretida al calor, que daba al recién nacido la partera cuando cuándo el bebé tenía dificultad respiratoria,  y el efecto por supuesto era todo lo contrario, ya que por cuenta de esa neumonía lipoídica que con frecuencia se producía, hay muchos angelitos en el cielo.

Los cuidados de la "dieta" o postparto, incluían el reposo en cama por cuarenta días, consumiendo una gallina por día, y la materna no podía recibir "viento", y los alimentos que se llevaban hasta la habitación, de preferencia el chocolate caliente, tampoco podían recibir el aire frío. Por supuesto con unos cuidados higiénicos mas bien escasos, porque el baño completo no estaba permitido en los primeros días, solo el lavado con algunas hierbas de las "partes" , y los sahumerios.  - Sin comentarios-

Para la "debilidad" en la mayor parte de enfermedades especialmente en los niños, se debía dar diariamente caldo de "pichón" de palomo, lo cual parece mas bien una especie de control natal en esta especie tan prolífica.

El control y prevención de todo tipo de diarreas en los niños, se hacía con Colada de guineo o de plátano, lógicamente sin atender la causa, pero con una buena respuesta en la sintomatología.

Para el tratamiento de las "lombrices",  los niños recibían una o dos veces al año, un purgante o vermífugo, como el Aceite de Ricino, también llamado aceite de castor, una sustancia de origen vegetal, irritante y laxante, que además del sacrificio de tener que tomar contra su voluntad algo de sabor tan horrible, tenía que aguantarse los cólicos y la diarrea por mas de un día, la cual arrastraba muchas  ascárides, pero vivas, con todo el trauma sicológico que los animalitos producían al salir, no con poca resistencia. Otro tratamiento común para ello,  el extracto de las hojas de Paico, un producto tan amargo, que seguramente las lombrices preferían salir de su cómodo ambiente. De allí se sacaba otro antihelmíntico, el Quenopodio.

Las eruptivas en la infancia, eran las enfermedades donde más se practicaba esta ciencia experimental de curar con lo que se tuviera a mano, como tomar leche de vaca recién ordeñada, pero mezclada con la también caliente boñiga de la misma vaca, con el fin de curar el sarampión. O dejar acostado durante varios días en una pieza oscura al muchacho con paperas para que no se le "bajaran", lo cual indirectamente cumplía el papel de darle reposo, mientras le administraban hierbas.

Para hacer que drenase un absceso que todavía no estaba "maduro", se aplicaban en el sitio, emplastos de tomate con cebolla caliente, con lo cual formaba "boca". O se aplicaba caraña ( cariaña en antioquia ) con el mismo objetivo, tratamiento que todavía se usa. Para los orzuelos se usaba el saúco.

Para el "dolor de muelas", se usaban unos emplastos o preparados de hierbas, que se amarraban con un pañuelo alrededor de la cara, haciendo mas dramática la apariencia del enfermo, que ya tenía su cara bien hinchada. Es difícil que tuviera una buena respuesta, con ese parche aplicado donde no es el dolor.

La panela raspada o el azúcar para controlar la infección y "llenar" úlceras varicosas o de otro tipo, y sin ningún tipo de asepsia en su manejo,  proveían una respuesta casi milagrosa, en casos de difícil manejo, según el criterio popular, aunque en estudios comparativos no es superior al lavado con solución salina sola.

El árbol de sande, de cuya corteza sale un látex espeso, que al secarse se endurece y forma una especie de yeso, era utilizado para inmovilizar fracturas en algunas zonas donde existe esta especie. En la mayor parte de las áreas rurales, se recurría al sobandero, que "componía" las fracturas o arreglaba las "cuerdas levantadas", las "torceduras" o "descomposturas", y luego "entablillaba" al paciente, o simplemente al rezandero, que arreglaba el problema con una buena dosis de rezos.

Los hemostáticos caseros eran variados y a veces cumplían la función inicial de "parar" la sangre en las heridas, pero creaban dificultades médicas posteriores en el control de las infecciones, como el café molido, la sábila, el ajo con miel y hasta las telarañas.

Las hernias especialmente las umbilicales en los niños, retaban el ingenio de de los padres para mantenerlas reducidas, con un botón o una moneda adherida al ombligo con esparadrapo, o tratamientos mas ingenuos como hacer una incisión en un árbol del tamaño  de la hernia, la cual iba cerrando a medida que cerraba la corteza del árbol.

De las afecciones que más tratamientos caseros recibían y aún se usan, son los problemas respiratorios, con sus variados síntomas donde cada ama de casa tiene "el efectivo" para la tos y la gripa. Desde la tradicional y agradable agua de panela caliente con limón o limoncillo, muchas veces acompañada de aspirina y una acostada con muchas cobijas para producir sudor,  las vaporizaciones, sahumerios, jarabes o fricciones con preparados de eucalipto, pino, sauce , tomillo, poleo,  etc., hasta la cantidad de remedios para la tos, como el agua de cáscara de mandarina o partir una cebolla y dejarla en la habitación del enfermo durante la noche.

Para el hipo, respirar en una bolsa, que produce un efecto transitorio positivo; si es un bebé, poner una mota de algodón humedecido en alcohol en la frente..?, tomar agua fría, puede ser por su posible acción sobre el frénico;  tomar un vaso de agua al revés ??...o comerse una cucharada de azúcar; ingerir menta o anís; rugir fuertemente como un león dos veces, ó el más común y seguramente menos efectivo de "pegarle" un susto al paciente.

Para el dolor de oído, además de la aplicación en el conducto auditivo de algunas gotas de macerados calientes de plantas como el ajo y la cebolla, hacer masajes externos  y otras recomendaciones de la sabiduría popular, como echarle unas gotas de leche materna...eso sin contar con que el origen pudiera ser una otitis bacteriana y la gran fiesta!!  que armarían las bacterias con ese manjar allí.

Para los piojos se aplicaban muchas sustancias en la cabeza, entre ellas vinagre, plantas aromáticas y hasta insecticidas o alcohol,  y luego se envolvía la cabeza en una toalla, con la mala fortuna de que a veces se producían intoxicaciones por la absorción del alcohol metílico. También se aplicaba petróleo.

Para el sudor axilar en algunas zonas llamado “chucha”, tal vez por la similitud del olor con el del animalito, se usaba el jabón de tierra, o la naranja untada,  el limón, el vinagre, bicarbonato de sodio, o el lavado con agua de algunas plantas.

Para no mencionar la variopinta cantidad de cuerpos extraños que se introducían por el cuello uterino, para "tratar" el embarazo no deseado, que además del aborto producían severas infecciones,  las cuales terminaban en un alto porcentaje en histerectomía o en la muerte, recordemos el uso de plantas utilizadas como abortivas o como oxitócicas en las hemorragias, como el perejil. En hemorragias también se usaba una planta llamada suelda consuelda.

Una afección muy común en los niños y con múltiples tratamientos, era "el mal de ojo", - En otras palabras gastroenteritis- , el cual se prevenía colocando en la muñeca del niño, una pulsera hecha con chaquiras de distintos colores, y se curaba acudiendo al yerbatero que con baños, rezos y formulando extractos de plantas y otros menjurges, lograba liberar al pequeño del maleficio. Por supuesto que algunos no lograban obtener ese beneficio y se morían. Una cosa llamativa en esta afección es que ha existido en todas las culturas desde la antiguedad y con tratamientos tan diversos como exóticos.

Para el tratamiento de los "nervios", el vademécum vegetal brindaba amplias posibilidades, donde los preparados de manzanilla, yerbabuena, toronjil, valeriana, etc., eran de uso común y luego pasaron a ser vendidos en bolsitas y usados hasta por los presidentes. En las neurosis conversivas, era frecuente ver a dos personas, cada una agarrando el dedo del “corazón” de quien sufría el “ataque”, mientras otra la frotaba con un cepillo de ropa en los brazos.

Entre mas incidencia tenga la enfermedad, más la variedad de tratamientos, no solo en la medicina tradicional, sino en la popular, por eso la gastritis cuenta con un importante acervo de sustancias para tratarla en casa, desde los cristales de la penca de sábila, la caléndula, la clara de huevo cruda, el bicarbonato, hasta la mas reciente y efectiva gelatina sin sabor, cual de todas mas desagradable al gusto.

Que la “pepa” de aguacate para las hemorroides, que el agua de grillo como diurético, que la cáscara de plátano caliente para la "culebrilla" o para las verrugas,  que la clara de huevo para las quemaduras, que las ventosas para sacar "aires encajados", que las bolsas para poner "lavados" (Enemas), que la bolsa de agua caliente para tratar dolores de todo tipo, que la bolsa de agua fría para las cefaleas. Y así se pueden seguir mencionando cantidad de tratamientos nacidos del ingenio popular o aprendidos por ensayo y error, los cuales a veces tienen lógica en su uso.

 LAS PLANTAS

Son con seguridad la principal fuente de remedios caseros en todas las culturas, tanto que en cada casa había un mortero,  y en el campo una piedra cóncava para hacer los preparados de hierbas, y aunque muchas de ellas contienen principios activos, que influyen de una u otra manera en el ser humano, y se usan ya sea buscando sus poderes curativos o en otros casos con objetivos placenteros o alucinantes, como en los casos del Yagé, la Coca, o el Ayahuasca en las culturas indígenas americanas, a los cuales daban una connotación religiosa de acercamiento a los Dioses, o  de comunicación del ser humano con la naturaleza, y de efectos curativos, o la Marihuana, el Hachís, la Amapola o el Tabaco, que al trascender a otras culturas y encontrar un uso comercial penetran tanto el ámbito social y económico de los pueblos que distorsionan su cultura, y la mayor parte de las veces su uso indiscriminado hace desaparecer el sentido benéfico que pueden tener  a las dosis recomendadas.

En otros casos se ha comercializado el uso de plantas con propiedades terapéuticas como en el caso del Curare, utilizado por los indígenas en la cacería, el cual dio inicio a los modernos relajantes musculares, o la Aspirina, derivada del Sauce blanco, la Digitalis púrpura, Dedalera o Cartucho, que dio origen al Digital, o la Efedra, de donde se extrae la Efedrina, la Atropa belladona, de donde se extrae la Atropina, o la Papaver somniferum, que nos proporciona la Codeína, y por lo menos otros cincuenta medicamentos, pero solo se  ha examinado científicamente menos del diez por ciento de las plantas existentes, con el riesgo de que gran cantidad de las que se usan en forma natural con fines terapéuticos, están en peligro de extinción.

Se están haciendo estudios con las plantas, no en el volumen deseado, y más en facultades de veterinaria, odontología y homeopatía, y sobre todo en enfermedades en las cuales el uso popular está bien extendido. Hay estudios principalmente en diabetes, asma y parasitosis.

EL INTERNET Y LA MEDICINA POPULAR

Siempre se ha tratado de difundir masivamente la información sobre la salud, desde los famosos "Mandamientos de la salud", que venían en la contratapa de los cuadernos que distribuía el Ministerio de Educación en las escuelas oficiales en los años cuarenta y cincuenta para que los niños se aprendieran, y empezaban con...Duerme diez horas ya sabes/ Con buena ventilación/ Acuéstate con las aves/ Levántate con el sol... y seguía.. Para conservarte sano/ El cuerpo te bañarás/ Por la mañana temprano/ O a tiempo de irte a acostar.....y otras estrofas por el estilo. De la misma manera, se enseñaba el Himno Nacional, y el mapa de Colombia con sus capitales. Eso era antes de la enseñanza masiva de la anatomía topográfica en los cuadernos,  con Natalia, Ana Sofía, Tatiana, etc.,  que son excelentes profesoras en esa materia.....

Posteriormente fue la radio con muchos programas serios de información y educación, y que terminó invadida por toda clase de programas esotéricos,  y también la televisión cumple con ese objetivo, hasta en los noticieros.

Hoy en día la facilidad en la difusión de la información a través de la red, hace que se popularicen algunos conceptos sobre el manejo y curación de enfermedades muchas veces sin ningún fundamento y con versiones encontradas sobre el mismo tema.

Algunos ejemplos sacados de mis correos: Tomar dos vasos de Gatorade para la cefalea, pasta dental para las quemaduras, confites de menta para la congestión nasal, rábano mas aceite de oliva para el dolor muscular secundario al cuadro gripal, vinagre mas miel para el dolor de garganta, miel para las heridas en la piel, Alkaseltzer para las infecciones del tracto urinario, Listerine para los hongos en las uñas, vinagre para los hematomas, Avena Quaker para el dolor de la artritis, "Agua alcalina" para múltiples enfermedades ( Evita enfermedades cerebrales, mejora la artritis y la artrosis, sirve para el lumbago, la migraña, la depresión, la fatiga y el estrés, previene los tumores de mama y la esclerosis múltiple, controla la hipertensión, el colesterol, el sobrepeso, el asma y las alergias, la diabetes, la deshidratación, el insomnio, los desmayos y mejora la actividad sexual........mejor dicho...la panacea...la mano de Dios en un frasquito...)

Ahh... Me olvidaba....mejora la digestión, cura la diarrea crónica, combate la acidez..y muchas otras cosas...creo que también previene la muerte....no he llegado hasta allá, porque el correo es muy largo.

En otro correo se asegura que la acidosis y la hipoxia, son las causantes del cáncer y entonces dan una lista de alimentos que son anti fisiológicos porque te "acidifican" y que debes reemplazarlos por otra lista de alimentos alcalinizantes donde se incluyen los ya conocidos y benéficos:  Las verduras, las frutas, semillas, cereales, miel, clorofila, agua y ejercicio... y a disfrutar de la vida eterna....fácil.

Una bebida milagrosa que cura todo tipo de cáncer, está compuesta de una mezcla de remolacha, zanahoria, manzana y limón para darle sabor, que previene además,  una larga lista de enfermedades........y eso que no he enumerado los alimentos que no se deben comer, otra larga lista.

Otro correo, promueve la amistad como una excelente fuente de alegría, fuerza, salud y bienestar,  y otros tratan de demostrar con mucha razón, como el amor hace milagros en el mismo sentido. Lo cierto es que el cerebro es capaz de moldear nuestras emociones y algunas de ellas como la ira, el miedo o el amor, ponen en funcionamiento la secreción de neurotransmisores que pueden controlar el dolor, y tal vez a ayuden a mejorar algunas enfermedades si son positivas e igualmente,  si son negativas como la depresión, la angustia o el temor, se piensa que pueden afectar negativamente la salud, especialmente en el aspecto inmunológico.

Se diría que las cosas ahora son mas fáciles, porque hay información suficiente y a la mano para tener una vida mas saludable y sin estrés,  accediendo a la información con solo un clíck. Veamos otros ejemplos en el correo:  Quimioterapia fácil, con limonada sin azúcar más bicarbonato para todo tipo de cáncer; el jugo gástrico de gallinazo para todo tipo de cáncer y para muchas otras enfermedades; el café con canela para disminuir el colesterol y estabilizar el azúcar; comer naranja todos los días, 30% menos de probabilidades de cáncer de pulmón; evite alimentos causantes de cáncer como, salchichas, carnes procesadas y tocino, donnuts, papas fritas, colaciones y galletas; tómese ocho vasos de agua al día; para prevenir el alzheimer, haga sudokus, crucigramas, rompecabezas, lea y aprenda otro idioma; busque una mascota; tomar yogurt con probióticos; no tomar yogurt con probióticos; tome café; no tome café; coma chocolate; no coma chocolate.

Es tanta la información que si en uno de los buscadores en internet pedimos remedios caseros, a la fecha existen mas de cuatro millones de páginas con ese contenido, y muchas de éstas páginas ofrecen cientos de consejos para igual número de problemas de salud, y muchos productos para cada problema. Si pedimos terapias alternativas, el resultado muestra siete millones y medio de opciones, ó si escribimos, medicina natural, se obtienen mas de seis millones de resultados.

PANACEAS

Entre todo este bombardeo de información, empiezan a aparecer productos que se promocionan como la panacea para curar cantidad de enfermedades y cautivan muchos seguidores y consumidores en todo el mundo. Sobresalen el Noni, el Gingko Bilova, el Ginseng, el Agua alcalina, la Melatonina, los productos Omnilife y Herbalife, la Dieta Mediterránea, tratamientos como la Talasoterapia y el Termalismo, árboles como el Moringa ( Especie de origen Hindú, llamado también árbol milagroso o, árbol de la vida, rico en vitaminas, calcio, proteínas, fibra, potasio, hierro, minerales, que tiene acción antibiótica, funguicida, antiparasitaria y anti cancerígena ). Si a estos mágicos productos que debemos tomar diariamente, le agregamos, el Cloruro de magnesio, el Calcio, la Canola, el Aloe vera, la Valeriana, las Almendras, el Aceite de oliva, el Vino, el Té verde, el Omega tres, la Aspirina, la Glucosamina y uno que otro producto que se me escapa, tenemos el elixir de la eterna juventud y la larga vida.

MEDICINA ALTERNATIVA

Existe una gran variedad de disciplinas con una trayectoria en ocasiones milenaria, con conocimientos profundos en el tema, con unas aplicaciones prácticas que pueden acercarse a veces en forma lógica al funcionamiento fisiológico del ser humano, pero con un contenido no siempre bien entendido o no justificado para la medicina occidental tradicional,  donde se califica como pseudo ciencia todo lo que no cumpla exactamente los postulados del método científico, ni pueda demostrar evidencia en los tratamientos.

Algunos de estos métodos terapéuticos se aprenden hoy en día en universidades, aunque no tengan el reconocimiento como ciencia, pero la mayoría, se enmarcan como procesos empíricos, pseudocientíficos o terapias alternativas.

Mencionemos  algunos: Van desde la reconocida Medicina tradicional China, que comprende la Moxibustión, Acupuntura y Fitoterapia, y la Medicina tradicional Hindú, que tiene terapias como la Ayurveda, Yoga y Recitación de Mantras, el Chamanismo, la Acupresión, la Homeopatía, el Feng Shui, la Reflexología, el Reiki, la Aromaterapia, la Curación a través de la Fe, la Medicina Japonesa, la Sanación pránica, el Toque Terapéutico, la Bionergética, la Medicina Naturopática, la Radiónica, la Orinoterapia, la Musico terapia, la Equinoterapia, Cromoterapia, Fototerapia, Hidroterapia, Iridologia, Meditación, Macrobiótica, Quiropráctica, Hipnosis, Regresión a vidas pasadas, Terapia con embriones de pato,  Cristaloterapia, Magnetoterapia, Imposición de manos, Misas de sanación, Reflexoterapia, Balneoterapia, Talasoterapia, Masoterapia, Drenaje linfático, Fangoterapia, Vinoterapia,  Medicina Cuerpo Mente, Biomagnetismo, Cinesiología, Digitopuntura, Apiterapia, Danzaterapia, Auriculoterapia, Oxigenación Hiperbárica, Frutoterapia, Risoterapia, Helioterapia, Zooterapia....y  otras tantas...

Siempre habrá discusión acerca de la validez del uso de terapias alternativas solas o como complemento de la medicina tradicional. El hecho es que estas terapias no han logrado probar su eficacia en estudios aleatorizados doble ciego, por encima de los porcentajes aceptados como efecto placebo, del cual se beneficia también la medicina tradicional, donde, como en las otras, tienen  importancia aspectos sicológicos y posiblemente mentales sobre el organismo, los  cuales tampoco han podido ser probados, pero son la base de técnicas como la hipnosis y la autosugestión, que tienen aplicaciones prácticas en el control de ciertas afecciones.

Aún en países desarrollados, un tercio de la población usa terapias alternativas para sus problemas de salud,  y si se incluye la oración en estas estadísticas, el porcentaje aumenta por encima del sesenta por ciento, tanto si se utilizan argumentos místicos de las religiones orientales como occidentales. El consenso es que estas terapias deberían usarse como complemento y no como sustitución de la medicina tradicional, especialmente en enfermedades crónicas, donde a veces solo se ofrece terapia paliativa.

Medir en que porcentaje influye la mente, la fe, la confianza, el pensamiento positivo, en cada tipo de terapia, genera una gran dificultad, o si la curación fue espontanea o producto del transcurso normal de la enfermedad, o era una enfermedad psicosomática, efecto placebo o milagro ? La verdad es que todos los métodos de curación y sanación aprovechan esos porcentajes para crear mitos o sustentar estadísticas y obtener o mantener sus seguidores.

METODOS MAS POPULARES

Existen una serie de métodos a los cuales recurre la gente en busca de ayuda, no solo para las dolencias físicas y sicológicas sino también para colmar sus ansias de conocer el futuro, para buscar fortuna, comunicarse con sus muertos, para protegerse de supuestos maleficios, mejorar la suerte en el amor y en los negocios y hasta para hacerle daño a sus enemigos. En este campo es donde mas abunda la charlatanería, el abuso, la malicia y la ingenuidad.

Pueden mencionarse aquí, toda clase de creencias esotéricas, la Magia negra, el Vudú, la Quiromancia, el Tarot, Brujos y Curanderos de todas las pelambres, la lectura del Tabaco y del fondo de la taza de chocolate, la Comunicación con los Ángeles y con otros espíritus, la tabla Ouija, la Bola de cristal, las Cartas, los Riegos, la Numerología, la Astrología, la Limpieza del aura, la Transferencia de pensamiento, la Adivinación, el Horóscopo, la curación espiritual, el Exorcismo, la Interpretación de los sueños, Yerbateros, Hechiceros, Santeros y Gitanas etc., ....todo un zoológico de timadores y vivos, que a través de la palabra o de hechos fingidos o fraudulentos, viven ...y muy bien de los incautos.

Un ejemplo patético  de esa situación, se vive cuando uno transita por la zona céntrica de nuestras ciudades, donde le entregan una serie de papelitos que promocionan esas actividades. Veamos uno de ellos..." A módicos precios: ligamientos, amarres, endulzamientos, alejamientos y separaciones, protección para maleficios, espíritus o enfermedades postizas (?), además...se alejan malos vecinos, se rezan casas, fincas y negocios...y se trata la impotencia sexual "

Otro: "Embrujo indígena. Para el amor, la suerte y la salud. Quita vicios, cura dolores, aparta enfermedades extrañas o impuestas. Cura impotencia sexual, también si no puede tener hijos, o, si sufre y llora. Hace trabajos a distancia, o le hace la consulta por teléfono. El corvacho(?) indígena "

En esta área si no hay posibilidades de probar su eficacia en forma seria, ya que no son procesos que se puedan someter al escrutinio de métodos científicos, y están basados mas en creencias esotéricas populares y en el engaño.

COROLARIO

En una mirada a priori de la situación uno podría pensar que la medicina tradicional como el método científico aceptado, se ha contentado con descalificar la gran cantidad de métodos a los que recurre el hombre desde tiempos inmemoriales para curar sus dolencias, y que no se trata de decir simplemente que todos son empíricos, alternativos o populares, cuando se podría investigar un poco más, integrar si es el caso y principalmente educar a la población y hacer mas medicina preventiva que curativa, pero el problema tiene muchas aristas y termina como todo, en un problema económico.

Las investigaciones las respaldan en su mayoría hoy en día los grandes emporios farmacéuticos, a quienes no interesa investigar cuando no exista de por medio, la expectativa de una rentabilidad económica, y por esa misma razón proliferan las terapias alternativas y populares, porque hay alguien que está sacando provecho de la necesidad de sus semejantes, no por altruismo ni bondad, por tanto tendrán que seguir coexistiendo el médico, el chamán, la bruja y el predicador.

________________________________________________________________



Nota: Octubre 2012.

Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients with Cardiovascular Diseases.
Ara Tachjian, et all. Journal of de American College of Cardiology. Vol.55, No. 6, 2010.
Mayo Clinic, Rochester.
Hace una revisión sobre los efectos secundarios, y los riesgos de usar terapias alternativas con hierbas, solas o combinadas con medicamentos tradicionales para enfermedades cardiovasculares. LLama la atención lo extendido de su uso, que supera en porcentaje de consultas a las de la medicina tradicional en Estados Unidos, el poco respaldo científico que tienen estas terapias, y las dificultades para su control.

10.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN AFECTAR LA COAGULACIÓN EN EL PERÍODO PERIOPERATORIO

*Rubén Darío Quintana B
 Anestesiólogo

El objetivo es revisar el uso de medicamentos con indicación médica, para tratamiento o prevención y también productos sintéticos o plantas de consumo popular, y las implicaciones clínicas que se pueden generar con ellos en el periodo perioperatorio, lo mismo que la necesidad o  conveniencia de suspenderlos antes de cirugía, o por el contrario el riesgo que se corre al descontinuar por algunos dias su uso. Se extraen conceptos de artículos de revisión, guías o textos con conocimientos sedimentados sobre el tema y búsqueda de artículos relacionados en PubMed.

Los fármacos que tienen acción sobre la coagulación se pueden dividir en anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, y otros medicamentos o plantas con acción en diferentes puntos de la cascada de la coagulación, o en el proceso de fibrinolísis.

Los mas reconocidos son :

1.- Thienopiridinas

      Con acción irreversible:

      Clopidrogel, Prasurgrel, Ticlopidina

      Con acción reversible:

      Cangrelor, Ticagrelor

2.-   Inhibidores COX:

        Aspirina, Aines

3.-  Inhibidores Fosfodiesterasas

       Dipiridamol, Cilostazol

4.-   Inhibidores de trombina

       Directa:

         Bivalirudin, Hirudin, Digibatran, Argatroban

         Indirecta:

         Heparína, Heparínas de bajo peso molecular.

5.-  Antagonistas de la vitamina K

         Warfarina

5.-   Fibrinolíticos y Trombolíticos.

6.-  Otras

       Medicamentos en experimentación, Plantas, Vitaminas, Productos de consumo

        Popular

A pesar del inmenso número de trabajos y la evidencia acumulada sobre el tema en muchos años, se presenta disparidad de critérios en el manejo de estas sustancias, por lo cual se hace necesario en muchas oportunidades, que la decisión de suspender o no un medicamento como estos en el período previo a una cirugía, involucre a varias especialidades. No solo deben participar en la decisión los servicios quirúrgicos, sino también anestesiología, medicina interna, cardiología y hematología.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Es el tema que trataremos aqui.

Son los que tienen mas amplio uso; se utilizan para la profilaxis de la trombosis coronaria, cerebral y periférica. Su uso incluye el tratamiento y prevención en infarto agudo del miocardio, sindrome coronario agudo, angina, cirugía cardíaca, prevención de enfermedad cardiovascular y de enfermedad periférica vascular, y desórdenes trombóticos secundarios a fibrilación atrial y a stent coronario.

 Actualmente el más utilizado es la Aspirina, la cual bloquea de forma irreversible la función plaquetaria hasta cuando se produzca el recambio de las plaquetas afectadas. Teniendo en cuenta que diariamente se producen entre un diez y un doce por ciento de la poblacion plaquetaria, se calcula entre siete y diez dias la reposición total de plaquetas inactivas. Sin embargo, se recupera la función hemostática, cuando se ha reemplazado entre un 20 a 30 % de plaquetas con actividad de la ciclooxigenasa-1(Cox-1) normal, por lo que podría considerarse, que pasados dos o tres dias de la administración única de aspirina, ya hay una buena actividad de agregación plaquetaria, y se regresa prácticamente a la normalidad a los cinco dias.

En respuesta a varios estímulos, las plaquetas generan tromboxano A2(TXA2), proceso que es grandemente mediado por ciclooxigenasa-1(Cox-1), pero es muy sensitivo a la inhibición por Aspirina. El endotélio genera por su parte prostaglandina I2( PGI2), proceso que es menos sensitivo a la inhibición por Aspirina y está mediado por ciclooxigenasa 2 (Cox-2).  Tanto cox-1 como cox-2, catalizan el primer paso en la síntesis de prostanoides,  la conversión de ácido araquidónico a prostaglandina H2(PGH2), la cual es rapidamente convertida a varios prostanoides activos, incluyendo el tromboxano A2,  y la prostaglandina I2(PGI2).

La  Aspirina, a dosis de 100 mgs, se absorve rápidamente en el tracto gastrointestinal y tiene el pico de acción entre treinta y cuarenta minutos, bloquea en forma selectiva e irreversible la enzima carboxigenasa-1 (cox-1), encargada de la síntesis del tromboxano, un potente inductor de la agregación plaquetaria. A dosis mas altas, pierde selectividad e inhibe también la síntesis de prostaglandina I2-PGI2- principal inhibidor endotelial de la agregación plaquetaria y potente vasodilatador, lo que le resta eficacia antitrombótica.  Igual mecanismo de acción tiene el Trifusal sobre la Cox-1 plaquetaria, pero con menos efectos sobre la Cox-1 endotelial. Ambos tienen además un efecto antiagregante complementario, ya que inhiben la fosfodiesterasa plaquetaria.

El mayor efecto adverso puede ser el sangrado, principalmente en el tracto gastrointestinal, el cual puede disminuirse con el uso de protectores de la mucosa gástrica, como los inhibidores de la bomba de protones.

Puede disminuir su eficacia con el uso concomitante de otros inhibidores Cox-1,  como el Naproxeno y el Ibuprofeno.

El papel de la Aspirina en el tratamiento y prevención de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares esta bien documentado, y se acepta como estrategia de prevención en pacientes de riesgo moderado a alto, modificando en gran porcentaje los resultados en estas patologias.  Del mismo modo estan comprobadas las consecuencias adversas tras la interrupción de la terápia, llevando al doble los porcentajes  de riesgo de infarto o muerte en el primer mes, comparativamente con quienes continúan la terapia. El riesgo se magnifica aún mas en portadores de stent coronario.

AINEs

Algunos de estos medicamentos de uso tan común, son potentes inhibidores Cox-1,  por lo cual también tienen importantes propiedades antiagregantes plaquetarias, con un efecto reversible y menor en el tiempo a la Asa. En general esta acción es mayor en los AINEs clásicos y no tanto en los Coxib que son mayormente inhibidores de Cox-2.

 Su actividad antiagregante es variable dependiendo de la dosis y sus características farmacológicas. La interrupción del tratamiento antes de cirugía debe ser de acuerdo a su vida media :  De 12  a  24 horas para el Diclofenaco, el Ibuprofeno, el Ketoprofeno, la Indometacina y el Ketorolaco;

48 horas, para el Naproxeno y el Diflunisal; diez dias antes para el Piroxicam y el Tenoxicam.

El Meloxican y la Nebumetina, tienen una vida media prolongada, pero por su débil efecto antiagregante, pueden ser mantenidos hasta doce horas antes.

LAS THIENOPYRIDINAS

Clopidrogel:  Actua a través de un metabolito activo que se une al receptor P2Y12 de la plaqueta, para formar con los resíduos extracelulares de la cisteina,  cys17 y cys270, una inhibición irreversible del adenosindifosfato ( ADP), que es un inductor de la agregación plaquetaria. Ha mostrado ser mas efectivo que la Aspirina para prevención de eventos vasculares. Su efecto se detecta a las dos horas, aunque a dosis normales de 75  mgs, puede demorar hasta cinco dias en alcanzar su efecto plaquetario máximo. La administración inicial de entre 300 y 600 mgs, puede acortar ese tiempo.  Se da en combinación con Aspirina, o solo en pacientes intolerantes a ella.

Los fármacos que se metabolizan por la vía del citocromo p450, pueden interferir en la metabolización del Clopidrogel a su forma activa y reducir su efecto, como el Omeprazol, la Fluoxetina, el Fluoconazol, la Carbamazepina etc.

La recuperacion es gradual, mas o menos el 17% por dia, entonces la recuperación completa se da entre tres y cinco dias. El mayor efecto colateral es el aumento de sangrado y se presenta además efecto de rebote tras la suspensión, lo que aumenta el riesgo cardiovascular en los primeros 90 dias.

La Aspirina y el Clopidrogel, solos o combinados han sido los mas estudiados y tienen el mejor perfil riesgo beneficio de las drogas disponibles, mientras que con Prasugrel, Dipiridamol y Cilostazol, no hay todavía investigaciones amplias.  El Cangrelor y Ticagrelor que tienen beneficios adicionales,  esperan que se generalice su uso.

Prasugrel:  Actua tambien en el receptor P2Y12, con una eficacia comprobada en la prevención de trombosis. Tiene efectos similares al Clopidrogel, pero con una efectividad en la inhibición plaquetaria el doble que éste, en distintos grupos estudiados, y produce también mayor incidencia de sangrados, especialmente en pacientes de edad avanzada.  Una dósis de carga de 60 mgs y luego 10 mgs al día, produce una disminución significativa en la rata de infartos, revascularizaciones y trombosis post stent.

Elinogrel: Tiene una acción directa y reversible sobre P2Y12, inhibiendo el receptor y puede administrarse vía oral o intravenosa, iniciando su acción a los veinte minutos. Juega un significativo papel en el manejo de pacientes con enfermedad ateriosclerótica en el período perioperatorio, con buenos resultados en pacientes con enfermedad coronaria.

Tiene efecto sinérgico con la Aspirina.

Cangrelor: Es un antagonista del receptor ADP - Adenosindifosfato- , investigado en recientes estudios. Tiene una acción corta y reversible sobre la función plaquetaria, que se inicia a los treinta minutos despues de su administración intravenosa,  y es metabolizado rápidamente en el plasma, retornando la actividad plaquetaria sesenta minutos después de descontinuar su administración. Por estas condiciones, puede jugar un papel importante en pacientes con aterosclerosis y en el período perioperatorio de pacientes que requieran terapia antiplaquetaria. También en pacientes con alteraciones de la función renal.

Produce una inhibición plaquetaria mayor que el Clopidrogel.

Efectos secundarios: sangrado, incremento de las enzimas hepáticas y en terapia combinada, inhibe la actividad plaquetaria del Clopidrogel.

Ticagrelor:  Es un medicamento oral, antagonista reversible del receptor, que inhibe la agregación plaquetária a una dosis de 50 a 200 mgs al día, y produce su efecto en forma mas rápida y con mayor efectividad que el Clopidrogel. Sus efecto secundario ademas del sangrado, puede ser disnea, que requiere descontinuar el tratamiento.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Dipiridamol:  Es una derivado de la pirimidopirimidona, con propiedades de vasodilatador y antiplaquetario. Actua inhibiendo la fosfodiesterasa e incrementando el AMPc. El efecto antiagregante es débil y reversible.  Su acción es inferior al Clopidrogel en pacientes que no toleran Aspirina,  por lo cual se utiliza en terapia combinada. Se recupera la actividad plaquetaria a las 24 horas de descontinuar su administración. El efecto adverso mas frecuente además del riesgo de sangrado, es la cefalea.

Cilostazol:  Es un inhibidor de la fosfodiesterasa, con acción vasodilatadora y antiagregante plaquetaria. Se obtiene con él buena respuesta en enfermedad vascular periférica, y se recomienda en pacientes con claudicación intermitente y también con stent. Se combina con Aspirina y con Clopidrogel. Ha mostrado que previene la trombosis del stent y la reestenosis. Recuperación de la función plaquetaria en 48 horas.

Efecto secundario:  La cefalea, que es en muchos pacientes la causa de suspensión del tratamiento.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y ANTISEROTONINICOS

Drogas de uso común como la Fluoxetina, Citalopram, Duloxetina, Sertralina, Escilotolopram, etc., inhiben la agregación plaquetaria, por bloqueo de la recaptación de serotonina a nivel plaquetario, por lo cual aumentan el sangrado. Sin embargo este incremento, no tiene relevancia clínica para ser suspendidos.

Tambien existen medicamentos de otra clase con supuesta acción antiagregante aún no bien valorados, como lidocaina, nitritos, beta-bloqueantes, cefalosporinas, almidones y dextranos.

VITAMINAS

La que se ha implicado en la producción de alteraciones en la coagulación, es la Vitamina E, y aunque hay estudios que demuestran la eficacia de la vitamina E en la prevención del tromboembolismo venoso, tambien hay otros, cuyos resultados son claros en afirmar que despues de tres semanas de recibir 400 UI de Alfa Tocoferol diariamente antes de ser llevados a cirugía, no hubo evidencia de incremento en el riesgo de sangrado ni hematomas en un grupo de 146 pacientes.

OMEGA

El aceite de pescado, es uno de los productos de alto consumo en la población, utilizado con el fin de controlar los triglicéridos y secundariamente prevenir eventos cardiovasculares.  Hay múltiples estudios y seguimiento a largo plazo en pacientes con enfermedad cardiovascular, donde se da a altas dosis, combinado con antiagregantes y se compara la incidencia de sangrado con grupos en los que no se recibe, no encontrando diferencias en el riesgo de sangrado en los dos grupos. Tampoco se ha encontrado aumento de la incidencia de sangrado en el periodo perioperatorio de pacientes llevados a cirugía mayor y que reciben Omega-3.

PLANTAS

Entre un 20 y un 36 por ciento de los pacientes que llegan para un procedimiento quirúrgico, están ingiriendo productos derivados de plantas medicinales, que se cree pueden tener efecto sobre la hemostasia, como el Ajo, Gimkgo, Ginseng, etc.

A esa gran cantidad de plantas de consumo popular y uso extendido, se le atribuyen infinidad de propiedades en los diferentes sistemas orgánicos, avaladas por estudios que se publican, e inclusive por libros de texto muy serios como la Medicina Interna de Harrison,  pero cuando se realizan estudios mas controlados, es difícil demostrar esas propiedades.

Uno de los pocos productos vegetales con comprobada acción antiplaquetaria es el Ajo (allium  sativum), según el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.

Entre las múltiples propiedades que se le atribuyen, es hipolipemiante, vasodilatador periférico, antihipertensivo y antiagregante plaquetario, efecto que se produce por inhibición de la síntesis de tromboxano, además de efecto inhibidor sobre los receptores plaquetarios de ADP, colágeno y fibrinógeno, pero a dosis altas.

Se recomienda usarlo con precaución, cuando hay trastornos de la coagulación, o cuando se ingieren antiplaquetarios o anticoagulantes,  por el riesgo de incrementar su acción.

Otro que ha sido objeto de bastantes estudios es el Gynkgo Bilova, planta originaria de la China, a la cual se atribuyen tambien multiples propiedades. Kellerman y Klofte, basandose en metanálisis, concluyen que en la comparación de grupos tratados con placebo y con Gynkgo Biloba, no se encontró incremento del riesgo de sangrado en los que recibieron la planta. En otros estudios en los que se usó combinado con antiplaquetarios o con anticoagulantes, los resultados mostraron una correlación insignificante para el riesgo de sangrado con el uso del Gynkgo.

Resultados similares se han encontrado con el Ginseng, que tambien ha sido objeto de varios estudios.

La lista de plantas que supuestamente interfieren con la coagulación es larga e incluye:

Muerdano, Meliloto, Tilo, Sesamo, Avellana, Ruda, Centinodia, Ortiga Mayor, Equiseto, LLanten, Agrinaria, Milenrama, Naranjo, Pulmonaria, Vincapervinca, Gengibre, Sauce, Semillas de Lino, Arandano, Cola de Leon, Manzanilla etc,.y algunas frutas como la uva negra, el kiwi, la piña y verduras como la cebolla, el tomate, la soya etc.,  La mayoria se clasifican como antiagregantes plaquetarios, pero algúnos figuran como warfarínicos. Faltan estudios al respecto.

COMBINACIONES

En los múltiples esquemas de manejo de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, se combinan antiagregantes plaquetarios, thienopiridinas, aines, inhibidores de fosfodiesterasa, anticoagulantes orales, warfarina, acenocumarol, davigratan, rivoraxabon, o parenterales, heparina sodica, o heparinas de bajo peso molecular, todo lo cual incrementa en distintas medidas la tendencia a la hemorragia. En estos casos, se debe contar con el hematólogo o internista para hacer los respectivos reemplazos de medicamentos, respetar los tiempos se seguridad de cada uno y suspender los que sea necesario.

La terapia dual de Aspirina y Tienopiridina, es superior a la monoterapia, en pacientes con ateroesclerosis sintomática, en sindromes coronarios agudos y en prevención de trombosis relacionadas con stent coronario.

Hay que tener en cuenta, que la acción antitrombina de la heparina, no sustituye la acción antiagregante de los antiagregantes plaquetarios, y no ha demostrado tener un efecto protector como terapia sustitutiva.

No existen farmacos que reviertan el efecto antiagregante de los antiagregantes plaquetarios. En caso necesario, el tratamiento de elección, es la transfusión de plaquetas, pero sólo está justificado su uso profiláctico, si el riesgo hemorrágico es muy alto, a una dosis de una unidad por cada siete kilos de peso.

Como alternativa, se está poniendo interés en los antiagregantes de acción reversible como el Cangrelor, que pueden ser una mejor solución.

SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO ANTES DE CIRUGIA ?

Son muchas  las consideraciones que se deben tener en cuenta al momento de decidir si se suspende o no un tratamiento antes de cirugía. Lo primero es sopesar claramente desde el conocimiento del paciente y su historia clínica, los riesgos y beneficios que lo afectan, incluyendo la heterogenicidad de la respuesta antiagregante y el tiempo de recuperación de la función plaquetaria,  el riesgo de sangrado inherente al procedimiento y sus posibles complicaciones, y los riesgos de complicaciones trombóticas  y de muerte por las enfermedades subyacentes, al suspender los medicamentos, lo que amerita un análisis juicioso por parte de los miembros del equipo quirúrgico y los especialistas relacionados, para tomar una decisión, que incluye el tipo de anestesia, local, general o regional.

Son muchos los estudios al respecto, y hay consenso en algunos aspectos. Por ejemplo para unos grupos, no se ha encontrado incremento de la incidencia de sangrado con dosis bajas de Aspirina de entre 75 y 100 mgs al dia. En otros se ha visto aumento de la incidencia de sangrado en el periodo perioperatorio, por encima de 200 mgs al dia.

En todos los casos, se considera de alto riesgo para sangrado algunos procedimientos, como los de neurocirugía, los de próstata, principalmente la resección transuretral, y los de oftalmología, en los cuales es mandatorio cumplir los períodos de suspensión de los medicamentos, incluyendo la Aspirina, aunque hay equípos de oftalmólogos, para quienes no es significativo, y trabajan en presencia del medicamento.

Se acepta, que sólo cuando el riesgo hemorrágico supere el riesgo de complicaciones cardiovasculares, estaría  indicado suspender la Aspirina,  en el resto de procedimientos.

La suspensión de la Aspirina aumenta tres veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayormente en el periodo de 7 a 14 dias en pacientes con enfermedad cardiovascular y enfermedad arterial periférica.

El acto quirúrgico por sí solo, se asocia a activación plaquetaria, a niveles elevados de factores procoagulantes y a fibrinolisis reducida, además de que la lesión vascular y la estasis venosa, en pacientes con enfermedad ateroesclerótica, son factores que incrementan el riesgo trombótico, el cual se puede aminorar manteniendo la terapia antiplaquetaria. No está justificada la transfusion plaquetaria en forma profiláctica, a menos que se demuestre un trastorno en el proceso de coagulación , o el riesgo hemorrágico sea muy alto.

Con el Clopidrogel, se considera que se incrementa el riesgo de sangrado, pero no hay estudios controlados manteniendolo en el período perioperatorio, pero si está comprobado, que la suspensión aumenta el riesgo cardiovascular hasta los 90 dias.

Hay que considerar también que despues de suspender estos medicamentos, se presenta un efecto de rebote, lo que empeora el riesgo trombótico y que en el postoperatorio hay un período de hipercoagulabilidad, además de que la respuesta endocrina e inflamatoria al estrés quirúrgico puede contribuir a la aparición de efectos adversos cardiovasculares como aumento del vasoespasmo,  activación de la agregación plaquetaria y de los factores de coagulación, y también disminución de la fibrinolisis, entonces la suspensión injustificada y la demora en reiniciar el tratamiento son riesgos innecesarios, mas aún si el paciente tiene un stent.

STENT

Son de dos clases, los convencionales (SC), que pueden ser tambien metálicos y los stent farmacologicos(SFA), que llevan adherido un fármaco con propiedades antiproliferativas, para disminuir la posibilidad de estenosis del stent. La endotelización se produce de 4 a 6 semanas en SC y en doce meses en SFA, períodos en los cuales es necesario el tratamiento dual, generalmente con Aspirina y Clopidrogel, y después debe permanecer el suministro de Aspirina indefinidamente, y suspenderla en estos pacientes, incrementa gravemente el riesgo de trombosis, el cual tiene en ellos una mortalidad de entre 30 y 45 por ciento.

En la medida de lo posible, se debe mantener la Aspirina en el periodo perioperatorio, en los pacientes con stent.

CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS

La decisión de interrumpir o continuar el tratamiento con agentes antiplaquetarios, debe tomarse para cada paciente, luego de una evaluación cuidadosa e individualizada del riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico, ya que de ello depende que puedan presentarse complicaciones hemorrágicas en el período perioperatorio, incrementando el número de transfusiones o de reintervenciones,  y por otro lado aumentar el número de eventos trombóticos, incluyendo infartos del miocardio y muertes.

La descontinuación del medicamento en pacientes con stent, incrementa enormemente los riesgos de complicaciones llegando a un 64 % de infartos,  y de muertes entre 20 y 45%, contra sólo un 8.6% de sangrados en el período perioperatorio, por lo cual la recomendación es tratar de mantener la Aspirina, a menos que los riesgos de sangrado sean muy altos y realizar un procedimiento quirúrgico después de cumplir los tiempos de epitelización según el tipo de stent. De todas maneras, es preferible que cualquier procedimiento se haga en centros donde exista el servicio de hemodinamia.

El uso de Aspirina y Trifusal en términos generales no contraindica la anestesia neuroaxial.  Con Clopidrogel, Ticlopidina y Prasugrel, se desaconseja la anestesia neuroaxial y el bloqueo profundo. Si es imprescindible, suspender antes, de cinco a diez dias, y retirar cateteres antes de restituir la terapia antiplaquetaria.

Si el riesgo es alto, despues de suspendidas estas drogas, reiniciar con una dosis de carga de Aspirina 250 a 300 mgs, Trifusal 600 mgs y Clopidrogel 600 mgs.

En pacientes con alto riesgo trombótico, se debe optimizar el tratamiento, monitorizar adecuadamente en el introperatorio, evitar factores de riesgo adicionales como la hipotermia, la anemia etc., y vigilar en el postoperatorio hasta cuando disminuyan los riesgos.

El Dipiridamol no es necesario suspenderlo, si se recibe combinado con Asa, suspenderlo y dejar solo Asa 100 mgs al dia. Si es Cilostazol asociado a Aspirina, suspenderlo cinco dias antes y dejar sólo Asa.

Si el tratamiento es Clopidrogel solo, reemplazarlo por asa 100 mgs al dia, si el riesgo hemorrágico lo recomienda.

En caso de suspensión del tratamiento antiplaquetario por riesgo hemorrágico elevado, limitar el tiempo de interrupción al minimo necesario: Asa y Trifusal 2 a 5 dias antes de cirugía. Margen corto, 2 dias, intermedio 3-5 dias, largo 5 dias, en función del riesgo hemorrágico/trombótico en cada caso.

Con Clopidrogel: Margen corto, 3 dias, intermedio, 5 dias, largo 7 dias, en función del riesgo hemorrágico/trombótico.

La reanudación del tratamiento, se hace lo antes posible, despues de asegurar la hemostasia, entre 6 y 48 horas. Preferiblemente Asa a las 6 horas y Clopidrogel a las 24 horas.

Para algunos grupos de trabajo, en pacientes con alto riesgo de complicaciones trombóticas, se considera el uso de Aspirina a dosis altas hasta de 325 mgs al dia por 30 dias, incluyendo el periodo postoperatorio, para luego retornar a la dósis normal.

El Colegio Americano del torax, recomienda parar la Aspirina de siete a diez dias si no hay riesgo alto de eventos cardíacos, y restablecerla de 6 a 48 horas. Si hay riesgo coronario, continuar la Aspirina en todo el período perioperatorio.

Con Clopidrogel, parar de 7 a 10 dias, si no hay riesgo de eventos cardiacos, si hay riesgo, parar por cinco dias, y en pacientes con stent, continuar el Clopidrogel en el período perioperatorio.

LABORATORIO

Se  han diseñado múltiples pruebas para tratar de medir la función plaquetaria con el objetivo de detectar cuando hay baja respuesta inhibitoria y por tanto riesgo de trombósis e igualmente cuando hay riesgo elevado de hemorragia, pero las pruebas son poco sensibles, por tanto, no se recomienda su uso rutinario.

Algunas de estos examenes son:

Tiempo de sangría

Analisis de función plaquetaria

Agregometria por transmisión de luz, o por impedancia

Multiplate

Tromboelastografia -especifica para receptor T2Y12-

Tromboxano B2 en suero, etc.

CONCLUSIONES

Existen una cantidad de productos a los cuales se les atribuye propiedades anticoagulantes  o antiagregantes, lo que hace que sea relativamente alto el número de cirugías que se aplazan o se suspenden por este motivo. Las creencias populares, las etiquetas de los productos,  y la cantidad de páginas en la red que se refieren a ello, inclusive citando estudios no bien controlados que apoyan esas afirmaciones, generalizan el concepto,  pero cuando se busca evidencia realmente científica, se encuentra que en muy pocos casos, se han podido demostrar esos efectos.

Fuera de los medicamentos con acción terapéutica ya conocida, entre las plantas solo el Ajo,  y a dosis altas, parece tener respaldo en su acción como antiagregante hasta ahora.

La definición para la suspensión de medicamentos y otros productos que ingieren los pacientes que van a cirugía, debe ser  individual para cada paciente, cada cirujano y cada anestesiólogo,  y si bien es cierto que hay que tomar las precauciones necesarias para evitar complicaciones por el sangrado que se pueda presentar, también es cierto que se está exagerando en el número de productos que se incluyen, y en los tiempos de suspensión, sometiendo al paciente a riesgos mayores al suspender  por ejemplo la Aspirina, en casos en los que no es necesario, pero sí aumentado de ese modo la posibilidad de que el paciente sufra una trombosis, un infarto, o la muerte.

En general, con excepción del Clopidrogel,  los medicamentos que actúan en la formación del tapón primario - antiagregantes-, se consideran de bajo riesgo para sangrado. De alto riesgo son los anticoagulantes, Warfarina, Heparina, Heparinas de bajo peso molecular, inhibidores directos de la trombina y farmacos que incrementan la fibrinolísis. Para estos existen protocolos de manejo y recomendaciones de reuniones de consenso de expertos, junto con los tromboliticos, todos los cuales deben considerarse en un capítulo mas amplio, lo mismo que otros medicamentos usados en el período perioperatorio, y que también actúan en distintos estadíos de la cascada de la coagulación, como procoagulantes  y antifibrinolíticos.

Con respecto a los antiagregantes, la conclusión es que mientras haya un estudio adecuado y un control previo del estado del paciente, lo mismo que unos tiempos no prolongados y  manejo correcto de los tejidos en el acto quirúrgico, o una punción atraumática y única para el caso de la anestésia, y que además se controlen otros factores que pueden favorecer el sangrado como en frío en el quirófano, se pueden llevar a cirugía y con bajo riesgo de sangrado, a la mayor parte de los pacientes,  aún manteniendo los esquemas de tratamiento, con excepción de los procedimientos antes mencionados.

BIBLIOGRAFIA

Hall Richard, Mazor David. Antiplatelet Drugs: A Review of their Pharmacology and Manegement in the Perioperative Period.

Anesth. Analg. -2011. Hall 292-318.

(Articulo de Revision sobre 318 referencias )

Sierra P., Gomez-Luque A, et all. Guia de Practica Clinica sobre el Manejo Perioperatorio de Antiagregantes Plaquetarios en Cirugia No Cardiaca.

(Sociedad Española de Anestesiologia y Reanimacion)

Antiagregantes 2011(01).

(Respaldo de 145 referencias)

Garcia Araque Hans, Oliveros Acosta Dario. Antiagregantes Plaquetarios en Cirugia no Cardiaca. Revista Colombiana de Anestesiologia. Noviembre 2011. Vol.39. No. 4. 561-571

(Articulo de Revision sobre 50 Referencias)

National Institute of Health, National Center for Complementary and Alternative Medicine.

(Estudio NCT00200785) USA.

Killerman AJ, Kloft C. Is there risk of bleeding associated with standarized Ginkgo Biloba Extract Therapy ? A systematic review and Meta-analysis.

Pharmatherapy, 2011 May31(5)490-562.

Terese T. Harlocker, Honorio T. Benzon, et all. Guia de Practica Clinica. Anestesia Regional en el Paciente Anticoagulado: Definicion de Riesgos.

Revista Colombiana de Anestesiologia. Marzo 2005. Vol.33 No. 1, 59-64.

Barbara Konkle. Bleeding and Thrombosis. Harrison's Principles of Internal Medicine.

18 th Edition. 2011. Chapter 58. 457-464.

Meredth DS, Kepler CK et all. The effect of Omega-3 fatty-acid suplements on perioperative bleeding following posterior espinal arthrodesis. Eur.Spine J. 2012. Mayo 13.

Watson PD, Comparison of bleeding complication with Omega-3 fatty acids +Aspirin+Clopidrogel Vs Aspirin+Clopidrogel in patients with cardiovascular disease.

Harris WS. Expert Opinion: Omega-3 Acids and bleeding causa for concern?

Am. J. Cardiol, 2007 Mar 19, 99 44c-46c.

Kepler CK, Huang RC et all. Omega-3 and fish oil supplements do not cause increased bleeding during spinal decompression surgery.

J. Espinal Disord Tech. 2012. May 25. 129-32.

Beckert BW, Concannon MJ, et all. The effect of herbal medicines on platelet function: An in vivo experiment and review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2007 Dec 12(7) 2044-50.

Ristow B. Preoperative use of Alpha Tocopherol does not increase the risk of hematoma in the face lift pacient : A preliminary report. Plast. Reconstr. Surg. 2009. Nov:124(5):1696-9.