26.- HISTORIA DE LA GINECOLOGÍA
*Emilio Alberto Restrepo Baena.
Columnista invitado.
Siguiendo en la misma línea de los dos artículos anteriores, transcribimos este artículo del escritor y ginecólogo, Emilio Restrepo, quien enfoca el tema desde el punto de vista de su especialidad. Como es costumbre en sus escritos, lo desarrolla con erudición y suficiencia. RDQB.
HISTORIA DE LA GINECOLOGÍA
EL LARGO Y TORTUOSO CAMINO DE LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(procedimientos olvidados en la practica moderna)
Palabras Clave : Ginecología, Obstetricia, Cirugía, Procedimientos olvidados
Emilio Alberto Restrepo Baena
Médico Gineco-obstetra y especialista en Laparoscopia. Profesor asociado CES, U de A.
Email : ginecologoemilio@gmail.com
La Gineco-Obstetricia a través de la evolución, siempre ha tenido como fin primordial la prevención y curación de las enfermedades propias de la mujer, así como la consecución de un embarazo llevado a un feliz término. En el logro de este objetivo ha diseñado todo un arsenal diagnóstico y terapéutico, de una riqueza semiológica y de recursos clínico quirúrgicos, que ponen a prueba la agudeza y la habilidad del médico. En muchos casos el resultado es afortunado, pero en otros, la gravedad del cuadro se ve empeorada por la agresividad de un procedimiento de profundas repercusiones sobre la salud del paciente. La historia ha sido testigo de tales métodos y ella misma se ha encargado de revisarlos y confinarlos al ostracismo ante la iatrogenia que generan. En otras ocasiones, si bien el método no es tan radical, no deja de ser interesante el enunciarlo, pues a nuestro criterio moderno, nos puede parecer llamativo o acaso un poco folclórico, cuando no empírico.
El objetivo de esta revisión es recopilar y describir algunos de estos procedimientos, para que el médico moderno, tenga una visión general de ellos, y se sensibilice con sus predecesores y maestros en esa lucha tenaz que a lo largo de la historia han librado con las enfermedades.
I. PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
1.1. Manejo del aborto:
Calatroni consideraba que "en la práctica se comprueba con bastante frecuencia que el coito repetido, sobre todo durante el primer año de matrimonio, es una causa de aborto, ya que la gestación se interrumpe por un doble mecanismo: el traumatismo peneano y la congestión propia del coito que actúan sobre el útero predispuesto. El aborto ocurre en la época que correspondería a la menstruación". En el tratamiento propone regular el número de coitos, evitando en ellos todo lo que sea antinatural y las congestiones pélvicas prolongadas; se proscriben las relaciones en el tiempo en que debería aparecer la regla. Si los abortos anteriores han transcurrido en dicha fecha, se administra progesterona, vitamina E y pequeñas dosis de Fenobarbital. Si persisten los síntomas, se aplican enemas con tintura de opio, si se controlan, se continúa con progesterona hasta el octavo mes.
También se recomiendan las transfusiones de sangre de mujer embarazada sana. "El tratamiento es muy lógico, puesto que en esta sangre se encuentran lodos los elementos necesarios para asegurar una evolución normal del embarazo, estos son factores que aumentan el desarrollo uterino, disminuyen la irritabilidad miometrial, estimulan la vitalidad dé las vellosidades coriales y se cambian con sustancias que podrían precipitar la muerte fetal. Se aplican de 150 a 200c.c. cada 10 Ó 20 días durante los 4 ó 5 primeros meses de preñez. El mismo resultado puede obtenerse con inyecciones IM de 10 c.c. de suero de gestantes". En todos los casos se administrarán vitaminas A, B, C, D, E, calcio, fósforo, hierro. Se cuidará la evacuación intestinal para evitar esfuerzos de la defecación que pueda ocasionar desprendimiento del ovisaco.
Para abortos retenidos o para el aborto terapéutico del segundo trimestre, se usa el depósito intra o extraovular de sustancias como Rivanosulfamida o jabones a través del conducto cervical, por vía transabdominal o por los fondos de saco vaginales. En la experiencia de Rovinsky, la instalación de formaldehído al 40% da buenos resultados. La edición de Telinde de 1958 recomienda como de elección el uso de radiaciones abdominales aplicando un 60% de las dosis eritema, por debajo de la semana 14 con 96% de éxito. Para el manejo del aborto inminente y el recurrente, utilizaban hormonas tiroideas a dosis de 0,03 g a 1,2 g por día, ya que se consideraba que hasta el 72% de estos embarazos tenían deficiencia tiroidea. Además de progesterona, se usaban estrógenos con éxito reportado hasta del 6l% en pacientes con tres o más abortos. Había mucho entusiasmo con la vitamina E.
Cuando se tenía una paciente con un aborto séptico no complicado y ante la obligación de evacuar el útero, los métodos de elección eran los conservadores, pues se consideraba que la instrumentación con cureta era en extremo peligrosa. Hasta donde sea posible, no se debe abordar la cavidad uterina. Se puede utilizar una dosis intrauterina de permanganato de potasio al I /1.000.
1.2. Manejo de la placenta previa:
Para el manejo de la placenta previa sangrante, se aplicaban los balones de Champertier o de Zweifel, que se insuflaban con agua estéril luego de introducirlos vacíos en el útero al hacer ruptura de membranas. Al inflarse, producen compresión de la placenta y hemostasia.
Otro recurso eran las pinzas de Causs o Wilet que son dispositivos en T con garfios que pinzan la Galea aponeurótica o cuero cabelludo y traccionan al feto rápidamente hacia la vagina cuando hay sangrado por la placenta previa.
Botella recomienda a los médicos rurales, enfrentados a este diagnóstico, intentar una versión biditgital combinada o maniobra de Braxton-Hicks, introduciendo dos dedos por el cuello sin importar su dilatación, coger un pie del feto completar la versión. Luego se coloca un peso en el pie fetal para que ejerza una acción lenta, pero sostenida sobre el cuello para que las nalgas compriman la placenta, impidiendo la hemorragia y acelerando el parto.
También se aplicaba una cintilla en el cuello, a manera de cerclaje, para obliterarlo y contener el sangrado.
1.3. Manejo del trabajo de parto:
Como recursos para inducir o excitar la actividad uterina o provocar el parto, la historia recuerda varios métodos:
El método de Mathieu consistía en ofrecer 60 c.c. de aceite de ricino más un enema jabonoso, más 0.60 g de sulfato de quinina y dos unidades de pituitrina cada dos horas. Si hay gestosis o toxemia, ésta se cambia por Pitocin. Para sensibilizar la fibra uterina se usan inyecciones Im de foliculina. Si a la quinina se le agregan dos c.c. IV directos de calcio, los resultados son mejores.
El método de Aburel preconiza inyectar 4O a 80 c.c. de solución salina al 33% intrauterina (hasta 100 c.c en feto muerto).
El balón de Charnpetier de Ribes puede usarse intrauterino, ya que además de dilatar mecánicamente el cuello, tiene acción ocitócica y desencadena el parto en pocas horas. “Es de gran prestigio y aceptación v si se le agrega un peso constante, es más eficaz”.
Como dilatadores se usaron las bujías de Hegar, numeradas de la I a la 30, lo mismo que la laminaria. Esta aumenta hasta cinco veces su diámetro y la acción ocurre entre 16 a 24 horas.
También se usaron los dilatadores instrumentales de Bozzy (con cuatro ramas) y los de Walcher (con ocho ramas). Se aplican en fases iniciales de dilatación y su labor la realizan desgarrando el cuello. La técnica unimanual de Rizzoli, consiste en introducir el dedo índice al cuello y haciendo movimientos giratorios se van colocando más dedos hasta lograr tener toda la mano dentro del útero en forma de cono.
La técnica bimanual de Bonnaire introduce los dos índices en aposición y trata de vencer la resistencia del cuello hasta permitir el ingreso demás dedos. La técnica bimanual de Harris es idéntica, pero las manos están entrecruzadas.
El método de Paul Delmas le agrega anestesia raquídea a la técnica de Rizzoli; obteniendo por relajación una fácil dilatación completa en minutos.
Para pacientes con vaginas estrechas, estenóticas o en primiañosas, se utilizó el desbridamiento vagino perineal, que consistía en hacer una amplia sección quirúrgica que obtiene la dilatación artificial de la vagina y el perineo. Se coloca la paciente en posición obstétrica y bajo anestesia general y cuidadosa preparación del campo operatorio, se secciona la vagina de adentro para afuera, de arriba hacia abajo, y de atrás para adelante. Se repara por planos, los profundos con catgut, los superficiales con crin o ganchos metálicos, al igual que en la episiorrafia.
Cuando el cuello estaba rígido o la dilatación progresaba en forma insatisfactoria, se realizaba la histerostomatomía, conocida también como incisiones de Duhrssen. Se realizaban en forma radial al cuello, superficiales o profundas, escasas o múltiples, laterales o mediales.
Ante la urgencia de extraer un feto con sufrimiento, en una estación flotante y presentación cefálica, los fórceps altos de admitían, siempre y cuando "la pelvis sea normal, la proporción pélvico cefálica exista y el conducto del parto no ofrezca un obstáculo insalvable". Para esto el profesor J.C. Llames Massini aconsejaba: "cuando hay cierto grado de desproporción cefalopélvica, sólo puede admitirse una cuchara del fórceps utilizada como palanca (fórceps maniobra), para conseguir el descenso del parietal anterior".
1.4. Parto en podálica:
Cuando la presentación estaba flotante y "había que intentar una gran extracción pélvica con una franca de nalgas deseando que se encaje profundamente, se deben usar fórceps (por ejemplo el de Tarnier) aplicados a los muslos y las caderas fetales”.
Como opción alternativa para dicha presentación estaba la aplicación de lazos y cintillas pasadas por los pliegues inguinales para ejercer tracciones sostenidas.
Con el argumento que el volumen del polo pelviano es mayor que el cefálico y más irregular, lo que ocasiona más y peores desgarros, el autor Morangues recomienda el uso del balón de Hampetier de Ribes, sobre todo en primigestantes, aplicado antes de 5 de dilatación. Esto se llamó dilatación artificial prefetal; si no hay balón, se pude realizar con la mano o el puño. Además de dilatar mecánicamente, se invoca la acción ocitócica de estas maniobras.
1.5. Parto en la estrechez pélvica:
Para salvar el obstáculo, ya en la angustia considerado absoluto, en una época de grave morbimortalidad de la operación cesárea, se recomendaban la sinfisiotomía y la pubiotomía. La primera busca seccionar la articulación o sínfisis del pubis con una sierra o bisturí. Pretende aumentar la capacidad de la pelvis estrecha. En la segunda se corta el hueso púbico en una de sus ramas, a unos centímetros a la derecha o a la izquierda de la sínfisis.
1.6 . Manejo operatorio y destructivo del feto muerto:
Cuando el feto moría in útero como consecuencia de un parto obstruido, o por su tamaño o sus malformaciones no lograba nacer, se recurría a intervenciones como la craneotomía y la embriotomía. La primera busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar su extracción.
Consiste en la perforación del cráneo fetal con el vaciamiento de la masa encefálica, luego de la cual hay contracción craneal que facilita la extracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre ellos el basiotricio de Tarnier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar; también el perforador de Blot., el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemoni y la tijera de Dihois Pinard.
La embriotomía buscaba extraer vísceras fetales por una abertura torácica o abdominal (evisceración) o separar la cabeza del tronco (decapitación). Se utilizaba en monstruos o fetos cuya cavidad abdominal o torácica estaban muy aumentadas por tumor o megalias. La técnica consistía en incidir el abdomen y con los del cirujano se desgarraban las vísceras. La decapitación se hacía con un cuchillo en forma de hoz. Con una sierra de alambre se incidía en "banda presidencial" sobre el feto. Esta se indicaba cuando se retenía un feto en transversa descuidada con hombro encajado en el canal pélvico y segmento uterino inferior muy distendido.
Dos variantes más "benévolas" de los anteriores, y aún utilizados son la punción con aguja de la cabeza hidrocéfala y la cleidotomía en la retención de hombros.
1.7. La operación cesárea:
Cuando la cesárea abdominal implicaba una importante morbimortalidad materna y fetal se llegó a practicar la cesárea vaginal. Se separa la vejiga del labio anterior del cuello y del segmento uterino inferior; se incide longitudinalmente, se aplican fórceps o la maniobra de versión-extracción y se repara todo por planos. Toda la maniobra se conocía como Accouchement forcé o parto forzado.
En casos de infección severa, se practicaba la cirugía de Portes con exteriorización temporal del útero. Luego de la extracción del niño, y la placenta y una vez realizada la histerorrafía, el útero se deja exteriorizado de 50 a 90 días, al cabo de los cuales, ya involucionado, se procede a limpiarlo y desinfectarlo, se libera el anillo cicatricial que circunda la pared abdominal y se reintegra a su posición cerrando por planos.
La pequeña cesárea abdominal o microcesárea, busca evacuar el útero grávido entre el cuarto y el octavo mes, cuando además la paciente desee esterilización tubárica y tenga alguna contraindicación médica para continuar el embarazo. La técnica está descrita con anestesia local.
1.8. Manejo de la preeclampsia:
A principios de la década del 50, la preeclampsia-eclampsia, al igual que hoy, era la principal causa de muerte materna, lo cual como es natural, generaba grandes angustias en la procura de lograr incidir sobre su curso natural. Encontramos que seguían en boga las flebotomías con el argumento de que al depletar volumen, disminuían las cifras de presión arterial, buscando hacer profilaxis de la insuficiencia cardiaca y la hemorragia cerebral. Así mismo, la morfina a dosis de 0,5 g IM era considerada la droga de elección en el control de las convulsiones.
Luego de esta dosis inicial, se instilaba intravenosa a intervalos de 30 minutos hasta que la frecuencia respiratoria cayera a 10 ó 12 por minuto. Se preconizaba con vehemencia que la sal debería ser completamente desterrada de la dieta de la mujer con tendencia a la toxemia. Son muy insistentes en subrayar que la cesárea no tiene cabida en el tratamiento de la enfermedad, pues ésta se agrava fatalmente con la cirugía. Con el argumento de la importancia de la proteinuria en la génesis de las complicaciones, se recomendó el uso de albúmina sérica humana intravenosa a dosis promedio de 50 g.
Para la prevención y manejo de las convulsiones en la toxemia, la edición de Williams de 1960 recomienda la utilización de Paraldehido con aceite de Oliva por vía rectal, cada seis horas, recomendado por encima del sulfato de magnesio y los barbitúricos. Estudios posteriores mostraron como efectos secundarios, proctitis hemorrágicas, olíguria, edema pulmonar, necrosis hepática, etc. Si por alguna razón desesperada fuese necesario terminar el embarazo por cesárea, la anestesia de elección es la infiltración local. Botella usa como de primera elección la asociación de Largactill-Fenergan y heparina-vitamina C para evitar el daño epitelial. Ello mejora la eficacia si se le agrega hipotermia física.
En el intento frenético por controlar esta terrible enfermedad, la historia ha sido testigo de tratamientos mutiladores como la mastectomía, ooforectomía., trepanación, decapsulación renal, inyección de caústicos por punción lumbar, sangrías, histerectomía, inyección de yoduro potásico intramamario, ventosas, procedimientos todos descritos en el libro de Toxemias de Dieckmann.
1.9. Manejo de las complicaciones puerperales:
Para extraer una placenta anormalmente inserta se usa el método de Mojon-Gabastou que consiste en canalizar la vena umbilical, inyectar con buena presión de 500 a 1.500 c.c. de suero salino bien caliente, buscando obtener un hidrohematoma que despega la placenta.
Para una atonía uterina severa, y con el propósito de realizar un taponamiento intrauterino a preción, se usaban los tubos de Cassel y de Gerofa Schwabb y el taponador de Beruti, de manejo sencillo y efectivo que se componían de un conector y de un embudo para introducir largos pedazos de gasa en el útero sin dejar espacio muerto.
“Sí hay necesidad de recobrar la volemia, la plasmoterapia es el método de elección, ante los inconvenientes de la sangre total y del plasma liquido. Se usa plasma deshidratado (en polvo o desecado) con las ventajas de su duración ilimitada, no necesita refrigeración, transporte fácil, no hay incompatibilidad de grupo o Rh. contiene anticuerpos, complemento, elementos anticoagulantes y 3/5 partes de las plaquetas. Para su uso se mezcla con agua destilada. Si se mantiene congelado, todos los elementos se preservan intactos.”
En las infecciones puerperales severas, con compromiso grave del estado general y cuando solo se contaba con las sulfas como antibiótico, se recomendaba la inyección intravenosa, gota a gota de alcohol al 2% en 2.400c.c. de glucosa al 5% en 24 horas. Dicen que esta alcoholo-terapia “atenúa la vitalidad de los gérmenes, ahorra energía al organismo, eleva el metabolismo básico, estimula el sistema retículo endotelial, es un antipirético débil por vasodilalación y por acción sobre los centros termorreguIadores, tiene acción hipnótica, fácil absorción y moviliza lipoides.” La glucosa, agrega Moranges Bemat, es muy útil para el hígado.
Para la mastitis puerperal, además del reposo glandular y del drenaje de la leche, se recomienda el uso de purgantes por su acción derivativa (?). Y en casos resistentes, la radioterapia al 10% de las dosis eritema, obtiene muy buenos resultados.
2. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
2.1. Tratamiento de la gonococcia genital:
En una época en que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria era casi sinónimo de infección por gonococo y se consumía en una verdadera tragedia para la paciente, se hicieron múltiples intentos para luchar contra ella. Dentro los esquemas, se hizo énfasis en la utilización del calor en varias formas de aplicación, desde las simples como la bolsa de agua caliente sobre el abdomen, los fomentos con planchas de algodón o toalla, las cataplasmas con harina de lino, los enemas rectales de aceite de Oliva a 45º C de temperatura, hasta las aplicaciones vaginales que usan una cánula de doble corriente que moviliza hasta 20 litros de agua, o los termóforos que aplican el calor directamente en el cérvix. Se invocaba que la hipertermia provoca una hiperemia tisular activa con aumento importante de la corriente sanguínea, lo que exalta la fuerza defensiva humoral y mejora la eliminación de productos tóxicos del metabolismo inflamatorio. Basados en los mismos principios se usaban los aparatos de onda corta y diatermia.
Del tratamiento con rayos X sobre el abdomen, se pensaba que producían una hiperemia activa con movilización de los elementos de defensa, estimulación del sistema retículo endotelial, destrucción de leucocitos, linfocitos e histiocitos, liberando fermentos proteolíticos que contribuyen a la disgregación de los tejidos enfermos?); modificación del equilibrio ácido básico, originando una alcalosis tisular que neutraliza los ácidos de la inflamación. Como variante a este sistema se utilizaba la "electrólisis del fango radiactivo" (residuo de los minerales utilizados para la extracción del radio y del actinio) aplicados en forma de pasta en los fondos de saco vaginales y conectados a un dispositivo de corriente galvánica de 20 miliamperios por 20minutos.
Otra alternativa era la "Protidoterapia" o aplicación de medios proteicos por vía parenteral para desencadenar reacciones inmunológicas "por shock", para estimular las defensas, produciendo un síndrome febril. Entre las múltiples sustancias utilizadas, la más práctica y económica es la leche de vaca descremada esterilizada por cocción de 5 a 10minutos, aplicando hasta 10 c.c. subcutáneos. Una variante es la "Autohemoterapia" que se practica inyectando 5 c.c. ó más de sangre extraída de las venas del brazo de la paciente, y aplicándola en la región glútea. Se utilizaron también diversos preparados de extracto gonocóccico para vacunación.
También se utilizó la "lastroterapia" que empleaba una presión sostenida y uniforme sobre los órganos pélvicos con un balón de goma que contiene mercurio o municiones con un peso de hasta 1.500 g aplicado por vía vaginal junto con una bolsa de arena del mismo peso que se aplica sobre el abdomen inferior. Esto se usa por I a 2 horas, 2 ó 3 veces a la semana buscando conseguir expresión vascular sostenida, seguida luego de una hiperemia consecutiva al retirar los dispositivo(?). Como alternativa se propone utilizar el masaje ginecológico, haciendo palpación bimanual durante 5 minutos buscando estimular una hiperemia con el objeto de reabsorver los restos del exudado y ablandar las adherencias mediante “un suave zamarreo o amanzamiento del útero".
Si la EPI se cronificaba y el dolor era intratable por otros métodos, se recomendaba la técnica de Pages, o aplicación epidural de 40 c.c., de novocaína al 1% con pontocaína al uno por mil, o también la infiltración de los ligamientos úterosacros, punzando el fondo de saco posterior de la vagina en la línea media y dirigiendo la aguja de un lado al otro mientras se inyectan 40 c.c. de novocaína al 1% y a continuación se hace "distensión manual de dichos ligamentos"(?). Para pacientes con recidivas o fracasos, Falk diseñó su cirugía de resección cornual bilateral, para evitar la vía ascendente de diseminación infecciosa.
Realizó más de 1.000 cirugías y relata con contundencia que ninguna fue readmitida por EPI recurrente, lo que implica un poder curativo, con mejoría dramática del dolor. Aprovechaba para hacer neurectomía presacra si la paciente tenía dismenorrea y por protocolo le practicaba a todas apendicectomía profiláctica sin aumentar la morbilidad.
2.2. Tratamiento de la insuficiencia ovárica:
En caso de falla ovárica precoz, se deben esperar hasta 6 meses antes de instalar un tratamiento. Este busca estimular el ovario en déficit mediante recursos como la diatermia, las ondas cortas y la roentgenoterapia (con los principios antes descritos), el raspado uterino (que además puede tener la clave para el diagnóstico), y la administración de hormonas gonadotróficas obtenidas de la orina de mujeres sanas con embarazos menores de 4 meses, una vez descartada la infección urinaria: la donante se sometía a una dieta hidrocarbonada el día anterior a la recolección de la orina para disminuir las cantidades de urea; se recoge el material en un frasco estéril, se le agrega igual cantidad de éter para disolver la estrona y eliminar productos tóxicos; se preserva con 2 ó 3 gotas de tricresol y se aplica por vía IM o en enemas.
Otra forma de sustitución es la implantación de hipófisis bovina (asépticamente extraídas de animal recién sacrificado) entre las fibras del músculo recto anterior del abdomen o en el tejido subcutáneo abdominal mediante una pequeña incisión.
También se puede intentar injertos de ovario, buscando que la dadora sea del mismo grupo sanguíneo de la receptora. La cirugía debe realizarse inmediatamente extraído el ovario y se inserta en la vaina anterior del músculo recto abdominal, fijado con catgut; "si el injerto prende, se obtienen resultados buenos y duraderos; sí no lo hace, la cirugía no ha sido inútil porque su reabsorción produce los misinos o mejores efectos que la inyección de estrógenos".
2.3. Algunas propuestas para el tratamiento de la infertilidad:
Cuando se determina que la estenosis cervical es la causa de la infertilidad (usualmente asociado con dismenorrea), se puede utilizar el Tallo de Iribarne, construido en plata, metal bactericida, inerte c inoxidable; está formado por un tubo que mantiene enderezado el útero e impide la cicatrización retráctil del orificio cervical interno previamente incidido; además tiene un pabellón con dos alas que a manera de embudo separan los labios cervicales a los cuales se fija con seda que se retiran a los 15 días. Es un tratamiento ideal para las estenosis del cérvix y más duradero que las simples dilataciones con bujías.
Cuando hay destrucción de la mucosa uterina por raspados vigorosos o empleos de cáusticos con fines abortivos (Síndrome de Asherman), se ha diseñado la cirugía de Strassmann. En ella se sustituye la mucosa uterina por un trozo de trompa que nutrido por el mesosalpinx se injerta al interior del útero previa histerotomía.
Para el factor tubárico irreversible, o pacientes con salpingectomía bilateral, se diseñó una técnica de injerto libre de ovario en la cavidad uterina, para que la ovulación y fecundación se realizaran directamente en el endometrio.
Para el factor tubárico potenciaImente reversible se usaba la persuflación, que además evaluaba la permeabilidad, mediante registros de presión en la trompa o signos clínicos como timpanismo hepático o dolor en el hombro luego de la prueba. Para esto se usaban aparatos como el persuflador de Douay o el de Rubín. Otro recurso muy socorrido era la hidrotubación, que buscaba recanalizar la trompa afectada de un espasmo funcional o de una obstrucción por adherencias laxas. Primero se instilaba por vía cervical 50 a 100 c.c. de C02 luego se agrega una solución de cloranfenicol levógiro (1g), 4 mg de dexametasona y 250 U de hialuronidaza en 40 c.c. de suero fisiológico. Este sistema se usaba también de rutina luego de las recanalizaciones quirúrgicas. Ascenso y Cancino, en una serie peruana realizó 13.000 hidrotubaciones reportando un 74% de resultados "satisfactorios".
2.4. Tratamiento de la inversión uterina crónica'.
Para esta eventualidad Hipócrates había propuesto acostar a la mujer con las piernas separadas y elevadas, procediendo a taponar fuertemente la vagina con compresas o esponjas sostenidas con un suspensorio perineal. Si luego de 7 días el útero no retomaba a su sitio, se lubricaba generosamente con una sustancia grasosa, se sujetaba la paciente cabeza abajo a un dispositivo o a una escalera y se sacudía vigorosamente.
También se diseñaron "repositores uterinos" para utilizar por vía vaginal, los cuales ejercían presión sobre el fundus invertido, como el Colpeurinter, o los repositores de Aveling, deTait, de Bynie, de White, etc. que fueron abandonados por el riesgo de desgarros, trauma, hemorragias e infecciones.
2.5. Tratamiento de la hemorragia uterina:
El enfoque terapéutico dependía de la edad de la paciente y de si era virgen o no. En las jóvenes desfloradas si el ginecólogo tenía la experiencia y el conocimiento suficiente para diagnosticarla con certeza y el sangrado no era muy abundante, se buscaba la luteinización del folículo mediante la transfusión de sangre de mujeres con embarazos de 2 a 3 meses, utilizando de 150 a 200 c.c. con intervalo de 8 días. Si no se obtienen resultados, se usa progesterona junto con derivados del cornezuelo de Centeno cono el Ergotrate, o también la androgenoterapia en forma de inyecciones Im de 25 mg de testosterona, interdiaria hasta ajustar 300mg. Como luego del tratamiento la enfermedad puede reincidir, se puede usar radioterapia o corrientes de alta frecuencia (diatermia u ondas cortas), empleando 3 polos, con series hasta de 15 aplicaciones, usando 1,5 amperios. La roentgenoterapia estimulante de los ovarios (5% de la dosis eritema, cerca de 40 rads) es también útil. Si el problema persiste, se puede recurrir a la "castración temporal" con rayos X usando el 28% de la dosis eritema (200 rads) lo que destruye los folículos madurantes sin alterar los primordiales.
A esto se le conoció como menolpsia o menostasia radiológica de Guthmann. Por último puede intentarse resección cuneiforme generosa del ovario, hasta 3/4 partes de él. En las mujeres vírgenes se usó la androgenoterapia, o un hemostático llamado Rojo Congo (que aumenta las plaquetas, los monocitos, el fibrinógeno y en general el sistema retículo endotelial), o el ácido oxálico por vía IV.
En las mujeres perinenopáusicas, en orden, se usó el raspado, la androgenoterapia agresiva, y luego la curieterapia, con aplicación intrauterina de material radioactivo durante 3 a 5 días, o radioterapia, usando 34% de la dosis eritema en 2 aplicaciones. Por último, quedaba la histerectomía, usando la vía vaginal como elección.
2.6. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual:
Hasta nuestros días persisten las controversias en su manejo. Por eso no nos extraña que Morton haya recopilado lo que hasta su revisión se consideraba efectivo: testosterona, progesterona, vitaminas del complejo B, restricción de sal, diuréticos y en casos rebeldes radioterapia. Propone un protocolo aplicando de 500 a 1.000 U de gonadotropina coriónica 2 veces por semana, una semana antes del ciclo, asociada a un antiespasmódico y a un diurético, con dieta hiperproteíca, hipocalórica e hiposódica; considera que la hipoglicemia reactiva es fundamental como mecanismo fisiológico. Agrega además extracto de tiroides.
2.7. Psicoterapia ginecológica:
Busca tratar enfermedades con transfondo neurósico como la amenorrea síquica, menorragias por complejo de repulsión conyugal, congestión pélvica, flujo rebelde, elongación edematosa del cuello, involución precoz genital, furor uterino, frigidez, dismenorrea, prurito idiomático, DPC. etc. Se usó el método de Weír Mitchell o aislamiento absoluto con reposo y sobrealimentación. En pocos días se restablece el equilibrio de los valores morales. El tratamiento no debe durar más de 4 a 6 semanas. Se agregan baños, masajes, endotermia, gimnasia respiratoria, calcio IV. sedantes suaves, proteinoterapia, prohibición de toda visita, carta o llamada telefónica. Se impone "obediencia monástica".
2.8 . Tratamiento para el prolapso genital:
La historia es testigo de la búsqueda frenética de tratamientos definitivos para este problema de tan común ocurrencia en el pasado por su asociación con la gran multiparidad y una obstetricia no muy profiláctica. Además de los intentos quirúrgicos de todo tipo, hubo unos procedimientos bastante llamativos y que revisamos a continuación:
2.8.1. Hipócrates proponía la "sucusión" como tratamiento bástame efectivo. La mujer con prolapso se ata a un armazón semejante a una escalera, piernas arriba de modo que la cabeza queda en la porción inferior del armazón. Los ayudantes las sacuden, ejerciendo tracción de la cuerda que sostiene los pies, hacia arriba, hacia abajo, más o menos rápidamente por sesiones de 3 a 5 minutos. El presupuesto teórico es que la gravedad volvería los órganos a su posición normal.
2.8.2. Polibio propone empacar la vagina con una esponja por varios días; también intentó colocar la mitad de una granada en el canal vaginal (?).
2.8.3. Solano decía que perfumando con olores agradables la cabeza y el cuello de la paciente, se obliga al órgano prolapsado a ascender. Propone la acción de usar tapones de lino empapados con sustancias astringentes (?).
2.8.4. Ambrose Pare utilizó ventosas y aparatos de plata, oro y latón que se introducían en la vagina y se fijaban con un cinturón.
2.8.5. R. de Castro proponía "atacarlo" con un pedazo de hierro al rojo vivo, como si fuera a ser quemado, obligando al útero prolapsado a "introducirse por temor".
Se han utilizado también todo tipo de pesarios, de todas las formas, tamaños y materiales.
2.9. Otros procedimientos'.
Sobre este lema no haremos mucho énfasis en esta revisión, pero enunciamos algunas: cirugías de sección del ligamento suspensorio del clítoris para la frigidez, disección de colgajos para vencer el vaginismo, utilización del cistoscopio a través del fondo de saco posterior para realizar la douglascopia en los estudios de infertilidad y "sorprender los movimientos tubáricos y la dehiscencia folicular”; por esta misma vía se aprovechaba para practicar tubectomías, resección de quistes ováricos y salpingectomías en embarazos ectópicos no rotos. También se describen resección de várices pélvicas para el síndrome de congestión pélvica, la gangliectomia parasacra y la neurectomía presacra todavía con algunos defensores, para el manejo del dolor. Para el manejo del prurito pertinaz, se usaba la aplicación de alcohol al 95% para lograr una denervación química. Si no funciona, se resecan las ramas de los nervios abdominogenital, cutáneo posterior y algunas del pudendo, con técnicas descritas para tal fin.
Para el manejo del cáncer ginecológico se han agotado todos los recursos imaginables. Anotamos dos procedimientos para el cáncer de cérvix, la cirugía de Shauta, o histerectomía radical por vía vaginal, con resección parametrial y vaginal amplia. La exanteración pélvica para estadios avanzados del cáncer de cérvix, implica una resección de la pared vaginal, útero, anexos, vejiga, recto, derivación urinaria e intestinal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
EPÍLOGO
Todo el anterior recuento histórico y anecdótico, nos debe invitar a plantear una reflexión que necesariamente debe generar un sentimiento de consideración, respeto y solidaridad a todos aquellos que a través de la evolución del conocimiento médico contribuyeron a decantar lo que para nosotros hoy es aparentemente "tan fácil y simple".
Ha sido en realidad un largo y tortuoso camino. Se ha generado mucha angustia y sufrimiento y tanto médicos como pacientes han puesto su gran cuota de sacrifico para tratar de tener una medicina técnico-científica y sobre todo más humana.
Ya lo dijo Eduardo Galeano: "Si el pasado no tiene nada que decir al presente, la historia puede quedarse dormida, sin molestar, en el ropero donde el sistema guarda sus viejos disfraces".
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ascenso J. Cancino. H.. Tratamiento médico del factor tubárico. En Temas de Obstetricia y Ginecología (Rolón, I.uzardo, Pérez. Vergara Eds.), Bogotá. Ed Stella.1974. P.377-388.
2 Botella. J. patología Obstétrica. Tomo 11. 5ª Ed. Madrid, Ed. Ornega, 1961. p 705.
3 Calatroni C, Ruiz. V Terapéutica Ginecológica Iv ed. Buenos Aires Editorlal "El Ateneo 1946 l.155 p.
4 Dieekmann W.. The toxemias of pregnancy. 2th ed .St Louis . The C.V. Mosby Companny . 1952 P 507-516
5. Eastman. Nicholson. Obstetitricia de Williams. 3ª ed. Mexico ÑUnion Tipografica editorial Hispanoamérica 1960. 1.180
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6 Emge IA. Durfee RB : Prolapso Vaginal Fu Clin.Obstel Ginecol. Mexico Ed. Interamericana Dic 1966: 997-1. 032.. 1%6 907-1.032.
7 Faik.HC. Cornual resection for the treatment of recurrent salpingitis . Am . J . Surg. 81 (6): 595-598. 1951
8 Lain Entralgo P. Historia Universal de la medicina Barcelona . Salvat Editores . 1975 7 tomos
9 Moranges Bernat J.. Clinica Obstetrica 2ª Ed. Buenos Aires. Ed . El Ateneo. 1942. P. 900
10 Morlón JH Premenstual Tensión. Am.J Obstet. Gynecol. 60(2): 343-352,1950.
11. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica . Rev . Col. Obstet. Ginecol. 44 (I): 17 – 19. 1993
12. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica. Segunda parte Rev. Col . Obstet. Ginecol . 44 (3): l77-179. 1993
13 Rovinsky , J Complicaciones medicas , quirurgicas y ginecologicas del ambarazo. 2ª ed. Mexico, Ed Interamericana. 1967 P.708.
14. Ruiz Velasco V . La Operación Cesárea , México. La prensa médica. Mexica.1971: 1-30
15 Telinde . R W: Ginecología Operatoria. 2a ed Buenos Aires, ediciones científicas, 1958. 989
EL LARGO Y TORTUOSO CAMINO DE LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(procedimientos olvidados en la practica moderna)
Palabras Clave : Ginecología, Obstetricia, Cirugía, Procedimientos olvidados
Emilio Alberto Restrepo Baena
Médico Gineco-obstetra y especialista en Laparoscopia. Profesor asociado CES, U de A.
Email : ginecologoemilio@gmail.com
La Gineco-Obstetricia a través de la evolución, siempre ha tenido como fin primordial la prevención y curación de las enfermedades propias de la mujer, así como la consecución de un embarazo llevado a un feliz término. En el logro de este objetivo ha diseñado todo un arsenal diagnóstico y terapéutico, de una riqueza semiológica y de recursos clínico quirúrgicos, que ponen a prueba la agudeza y la habilidad del médico. En muchos casos el resultado es afortunado, pero en otros, la gravedad del cuadro se ve empeorada por la agresividad de un procedimiento de profundas repercusiones sobre la salud del paciente. La historia ha sido testigo de tales métodos y ella misma se ha encargado de revisarlos y confinarlos al ostracismo ante la iatrogenia que generan. En otras ocasiones, si bien el método no es tan radical, no deja de ser interesante el enunciarlo, pues a nuestro criterio moderno, nos puede parecer llamativo o acaso un poco folclórico, cuando no empírico.
El objetivo de esta revisión es recopilar y describir algunos de estos procedimientos, para que el médico moderno, tenga una visión general de ellos, y se sensibilice con sus predecesores y maestros en esa lucha tenaz que a lo largo de la historia han librado con las enfermedades.
I. PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
1.1. Manejo del aborto:
Calatroni consideraba que "en la práctica se comprueba con bastante frecuencia que el coito repetido, sobre todo durante el primer año de matrimonio, es una causa de aborto, ya que la gestación se interrumpe por un doble mecanismo: el traumatismo peneano y la congestión propia del coito que actúan sobre el útero predispuesto. El aborto ocurre en la época que correspondería a la menstruación". En el tratamiento propone regular el número de coitos, evitando en ellos todo lo que sea antinatural y las congestiones pélvicas prolongadas; se proscriben las relaciones en el tiempo en que debería aparecer la regla. Si los abortos anteriores han transcurrido en dicha fecha, se administra progesterona, vitamina E y pequeñas dosis de Fenobarbital. Si persisten los síntomas, se aplican enemas con tintura de opio, si se controlan, se continúa con progesterona hasta el octavo mes.
También se recomiendan las transfusiones de sangre de mujer embarazada sana. "El tratamiento es muy lógico, puesto que en esta sangre se encuentran lodos los elementos necesarios para asegurar una evolución normal del embarazo, estos son factores que aumentan el desarrollo uterino, disminuyen la irritabilidad miometrial, estimulan la vitalidad dé las vellosidades coriales y se cambian con sustancias que podrían precipitar la muerte fetal. Se aplican de 150 a 200c.c. cada 10 Ó 20 días durante los 4 ó 5 primeros meses de preñez. El mismo resultado puede obtenerse con inyecciones IM de 10 c.c. de suero de gestantes". En todos los casos se administrarán vitaminas A, B, C, D, E, calcio, fósforo, hierro. Se cuidará la evacuación intestinal para evitar esfuerzos de la defecación que pueda ocasionar desprendimiento del ovisaco.
Para abortos retenidos o para el aborto terapéutico del segundo trimestre, se usa el depósito intra o extraovular de sustancias como Rivanosulfamida o jabones a través del conducto cervical, por vía transabdominal o por los fondos de saco vaginales. En la experiencia de Rovinsky, la instalación de formaldehído al 40% da buenos resultados. La edición de Telinde de 1958 recomienda como de elección el uso de radiaciones abdominales aplicando un 60% de las dosis eritema, por debajo de la semana 14 con 96% de éxito. Para el manejo del aborto inminente y el recurrente, utilizaban hormonas tiroideas a dosis de 0,03 g a 1,2 g por día, ya que se consideraba que hasta el 72% de estos embarazos tenían deficiencia tiroidea. Además de progesterona, se usaban estrógenos con éxito reportado hasta del 6l% en pacientes con tres o más abortos. Había mucho entusiasmo con la vitamina E.
Cuando se tenía una paciente con un aborto séptico no complicado y ante la obligación de evacuar el útero, los métodos de elección eran los conservadores, pues se consideraba que la instrumentación con cureta era en extremo peligrosa. Hasta donde sea posible, no se debe abordar la cavidad uterina. Se puede utilizar una dosis intrauterina de permanganato de potasio al I /1.000.
1.2. Manejo de la placenta previa:
Para el manejo de la placenta previa sangrante, se aplicaban los balones de Champertier o de Zweifel, que se insuflaban con agua estéril luego de introducirlos vacíos en el útero al hacer ruptura de membranas. Al inflarse, producen compresión de la placenta y hemostasia.
Otro recurso eran las pinzas de Causs o Wilet que son dispositivos en T con garfios que pinzan la Galea aponeurótica o cuero cabelludo y traccionan al feto rápidamente hacia la vagina cuando hay sangrado por la placenta previa.
Botella recomienda a los médicos rurales, enfrentados a este diagnóstico, intentar una versión biditgital combinada o maniobra de Braxton-Hicks, introduciendo dos dedos por el cuello sin importar su dilatación, coger un pie del feto completar la versión. Luego se coloca un peso en el pie fetal para que ejerza una acción lenta, pero sostenida sobre el cuello para que las nalgas compriman la placenta, impidiendo la hemorragia y acelerando el parto.
También se aplicaba una cintilla en el cuello, a manera de cerclaje, para obliterarlo y contener el sangrado.
1.3. Manejo del trabajo de parto:
Como recursos para inducir o excitar la actividad uterina o provocar el parto, la historia recuerda varios métodos:
El método de Mathieu consistía en ofrecer 60 c.c. de aceite de ricino más un enema jabonoso, más 0.60 g de sulfato de quinina y dos unidades de pituitrina cada dos horas. Si hay gestosis o toxemia, ésta se cambia por Pitocin. Para sensibilizar la fibra uterina se usan inyecciones Im de foliculina. Si a la quinina se le agregan dos c.c. IV directos de calcio, los resultados son mejores.
El método de Aburel preconiza inyectar 4O a 80 c.c. de solución salina al 33% intrauterina (hasta 100 c.c en feto muerto).
El balón de Charnpetier de Ribes puede usarse intrauterino, ya que además de dilatar mecánicamente el cuello, tiene acción ocitócica y desencadena el parto en pocas horas. “Es de gran prestigio y aceptación v si se le agrega un peso constante, es más eficaz”.
Como dilatadores se usaron las bujías de Hegar, numeradas de la I a la 30, lo mismo que la laminaria. Esta aumenta hasta cinco veces su diámetro y la acción ocurre entre 16 a 24 horas.
También se usaron los dilatadores instrumentales de Bozzy (con cuatro ramas) y los de Walcher (con ocho ramas). Se aplican en fases iniciales de dilatación y su labor la realizan desgarrando el cuello. La técnica unimanual de Rizzoli, consiste en introducir el dedo índice al cuello y haciendo movimientos giratorios se van colocando más dedos hasta lograr tener toda la mano dentro del útero en forma de cono.
La técnica bimanual de Bonnaire introduce los dos índices en aposición y trata de vencer la resistencia del cuello hasta permitir el ingreso demás dedos. La técnica bimanual de Harris es idéntica, pero las manos están entrecruzadas.
El método de Paul Delmas le agrega anestesia raquídea a la técnica de Rizzoli; obteniendo por relajación una fácil dilatación completa en minutos.
Para pacientes con vaginas estrechas, estenóticas o en primiañosas, se utilizó el desbridamiento vagino perineal, que consistía en hacer una amplia sección quirúrgica que obtiene la dilatación artificial de la vagina y el perineo. Se coloca la paciente en posición obstétrica y bajo anestesia general y cuidadosa preparación del campo operatorio, se secciona la vagina de adentro para afuera, de arriba hacia abajo, y de atrás para adelante. Se repara por planos, los profundos con catgut, los superficiales con crin o ganchos metálicos, al igual que en la episiorrafia.
Cuando el cuello estaba rígido o la dilatación progresaba en forma insatisfactoria, se realizaba la histerostomatomía, conocida también como incisiones de Duhrssen. Se realizaban en forma radial al cuello, superficiales o profundas, escasas o múltiples, laterales o mediales.
Ante la urgencia de extraer un feto con sufrimiento, en una estación flotante y presentación cefálica, los fórceps altos de admitían, siempre y cuando "la pelvis sea normal, la proporción pélvico cefálica exista y el conducto del parto no ofrezca un obstáculo insalvable". Para esto el profesor J.C. Llames Massini aconsejaba: "cuando hay cierto grado de desproporción cefalopélvica, sólo puede admitirse una cuchara del fórceps utilizada como palanca (fórceps maniobra), para conseguir el descenso del parietal anterior".
1.4. Parto en podálica:
Cuando la presentación estaba flotante y "había que intentar una gran extracción pélvica con una franca de nalgas deseando que se encaje profundamente, se deben usar fórceps (por ejemplo el de Tarnier) aplicados a los muslos y las caderas fetales”.
Como opción alternativa para dicha presentación estaba la aplicación de lazos y cintillas pasadas por los pliegues inguinales para ejercer tracciones sostenidas.
Con el argumento que el volumen del polo pelviano es mayor que el cefálico y más irregular, lo que ocasiona más y peores desgarros, el autor Morangues recomienda el uso del balón de Hampetier de Ribes, sobre todo en primigestantes, aplicado antes de 5 de dilatación. Esto se llamó dilatación artificial prefetal; si no hay balón, se pude realizar con la mano o el puño. Además de dilatar mecánicamente, se invoca la acción ocitócica de estas maniobras.
1.5. Parto en la estrechez pélvica:
Para salvar el obstáculo, ya en la angustia considerado absoluto, en una época de grave morbimortalidad de la operación cesárea, se recomendaban la sinfisiotomía y la pubiotomía. La primera busca seccionar la articulación o sínfisis del pubis con una sierra o bisturí. Pretende aumentar la capacidad de la pelvis estrecha. En la segunda se corta el hueso púbico en una de sus ramas, a unos centímetros a la derecha o a la izquierda de la sínfisis.
1.6 . Manejo operatorio y destructivo del feto muerto:
Cuando el feto moría in útero como consecuencia de un parto obstruido, o por su tamaño o sus malformaciones no lograba nacer, se recurría a intervenciones como la craneotomía y la embriotomía. La primera busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar su extracción.
Consiste en la perforación del cráneo fetal con el vaciamiento de la masa encefálica, luego de la cual hay contracción craneal que facilita la extracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre ellos el basiotricio de Tarnier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar; también el perforador de Blot., el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemoni y la tijera de Dihois Pinard.
La embriotomía buscaba extraer vísceras fetales por una abertura torácica o abdominal (evisceración) o separar la cabeza del tronco (decapitación). Se utilizaba en monstruos o fetos cuya cavidad abdominal o torácica estaban muy aumentadas por tumor o megalias. La técnica consistía en incidir el abdomen y con los del cirujano se desgarraban las vísceras. La decapitación se hacía con un cuchillo en forma de hoz. Con una sierra de alambre se incidía en "banda presidencial" sobre el feto. Esta se indicaba cuando se retenía un feto en transversa descuidada con hombro encajado en el canal pélvico y segmento uterino inferior muy distendido.
Dos variantes más "benévolas" de los anteriores, y aún utilizados son la punción con aguja de la cabeza hidrocéfala y la cleidotomía en la retención de hombros.
1.7. La operación cesárea:
Cuando la cesárea abdominal implicaba una importante morbimortalidad materna y fetal se llegó a practicar la cesárea vaginal. Se separa la vejiga del labio anterior del cuello y del segmento uterino inferior; se incide longitudinalmente, se aplican fórceps o la maniobra de versión-extracción y se repara todo por planos. Toda la maniobra se conocía como Accouchement forcé o parto forzado.
En casos de infección severa, se practicaba la cirugía de Portes con exteriorización temporal del útero. Luego de la extracción del niño, y la placenta y una vez realizada la histerorrafía, el útero se deja exteriorizado de 50 a 90 días, al cabo de los cuales, ya involucionado, se procede a limpiarlo y desinfectarlo, se libera el anillo cicatricial que circunda la pared abdominal y se reintegra a su posición cerrando por planos.
La pequeña cesárea abdominal o microcesárea, busca evacuar el útero grávido entre el cuarto y el octavo mes, cuando además la paciente desee esterilización tubárica y tenga alguna contraindicación médica para continuar el embarazo. La técnica está descrita con anestesia local.
1.8. Manejo de la preeclampsia:
A principios de la década del 50, la preeclampsia-eclampsia, al igual que hoy, era la principal causa de muerte materna, lo cual como es natural, generaba grandes angustias en la procura de lograr incidir sobre su curso natural. Encontramos que seguían en boga las flebotomías con el argumento de que al depletar volumen, disminuían las cifras de presión arterial, buscando hacer profilaxis de la insuficiencia cardiaca y la hemorragia cerebral. Así mismo, la morfina a dosis de 0,5 g IM era considerada la droga de elección en el control de las convulsiones.
Luego de esta dosis inicial, se instilaba intravenosa a intervalos de 30 minutos hasta que la frecuencia respiratoria cayera a 10 ó 12 por minuto. Se preconizaba con vehemencia que la sal debería ser completamente desterrada de la dieta de la mujer con tendencia a la toxemia. Son muy insistentes en subrayar que la cesárea no tiene cabida en el tratamiento de la enfermedad, pues ésta se agrava fatalmente con la cirugía. Con el argumento de la importancia de la proteinuria en la génesis de las complicaciones, se recomendó el uso de albúmina sérica humana intravenosa a dosis promedio de 50 g.
Para la prevención y manejo de las convulsiones en la toxemia, la edición de Williams de 1960 recomienda la utilización de Paraldehido con aceite de Oliva por vía rectal, cada seis horas, recomendado por encima del sulfato de magnesio y los barbitúricos. Estudios posteriores mostraron como efectos secundarios, proctitis hemorrágicas, olíguria, edema pulmonar, necrosis hepática, etc. Si por alguna razón desesperada fuese necesario terminar el embarazo por cesárea, la anestesia de elección es la infiltración local. Botella usa como de primera elección la asociación de Largactill-Fenergan y heparina-vitamina C para evitar el daño epitelial. Ello mejora la eficacia si se le agrega hipotermia física.
En el intento frenético por controlar esta terrible enfermedad, la historia ha sido testigo de tratamientos mutiladores como la mastectomía, ooforectomía., trepanación, decapsulación renal, inyección de caústicos por punción lumbar, sangrías, histerectomía, inyección de yoduro potásico intramamario, ventosas, procedimientos todos descritos en el libro de Toxemias de Dieckmann.
1.9. Manejo de las complicaciones puerperales:
Para extraer una placenta anormalmente inserta se usa el método de Mojon-Gabastou que consiste en canalizar la vena umbilical, inyectar con buena presión de 500 a 1.500 c.c. de suero salino bien caliente, buscando obtener un hidrohematoma que despega la placenta.
Para una atonía uterina severa, y con el propósito de realizar un taponamiento intrauterino a preción, se usaban los tubos de Cassel y de Gerofa Schwabb y el taponador de Beruti, de manejo sencillo y efectivo que se componían de un conector y de un embudo para introducir largos pedazos de gasa en el útero sin dejar espacio muerto.
“Sí hay necesidad de recobrar la volemia, la plasmoterapia es el método de elección, ante los inconvenientes de la sangre total y del plasma liquido. Se usa plasma deshidratado (en polvo o desecado) con las ventajas de su duración ilimitada, no necesita refrigeración, transporte fácil, no hay incompatibilidad de grupo o Rh. contiene anticuerpos, complemento, elementos anticoagulantes y 3/5 partes de las plaquetas. Para su uso se mezcla con agua destilada. Si se mantiene congelado, todos los elementos se preservan intactos.”
En las infecciones puerperales severas, con compromiso grave del estado general y cuando solo se contaba con las sulfas como antibiótico, se recomendaba la inyección intravenosa, gota a gota de alcohol al 2% en 2.400c.c. de glucosa al 5% en 24 horas. Dicen que esta alcoholo-terapia “atenúa la vitalidad de los gérmenes, ahorra energía al organismo, eleva el metabolismo básico, estimula el sistema retículo endotelial, es un antipirético débil por vasodilalación y por acción sobre los centros termorreguIadores, tiene acción hipnótica, fácil absorción y moviliza lipoides.” La glucosa, agrega Moranges Bemat, es muy útil para el hígado.
Para la mastitis puerperal, además del reposo glandular y del drenaje de la leche, se recomienda el uso de purgantes por su acción derivativa (?). Y en casos resistentes, la radioterapia al 10% de las dosis eritema, obtiene muy buenos resultados.
2. PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
2.1. Tratamiento de la gonococcia genital:
En una época en que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria era casi sinónimo de infección por gonococo y se consumía en una verdadera tragedia para la paciente, se hicieron múltiples intentos para luchar contra ella. Dentro los esquemas, se hizo énfasis en la utilización del calor en varias formas de aplicación, desde las simples como la bolsa de agua caliente sobre el abdomen, los fomentos con planchas de algodón o toalla, las cataplasmas con harina de lino, los enemas rectales de aceite de Oliva a 45º C de temperatura, hasta las aplicaciones vaginales que usan una cánula de doble corriente que moviliza hasta 20 litros de agua, o los termóforos que aplican el calor directamente en el cérvix. Se invocaba que la hipertermia provoca una hiperemia tisular activa con aumento importante de la corriente sanguínea, lo que exalta la fuerza defensiva humoral y mejora la eliminación de productos tóxicos del metabolismo inflamatorio. Basados en los mismos principios se usaban los aparatos de onda corta y diatermia.
Del tratamiento con rayos X sobre el abdomen, se pensaba que producían una hiperemia activa con movilización de los elementos de defensa, estimulación del sistema retículo endotelial, destrucción de leucocitos, linfocitos e histiocitos, liberando fermentos proteolíticos que contribuyen a la disgregación de los tejidos enfermos?); modificación del equilibrio ácido básico, originando una alcalosis tisular que neutraliza los ácidos de la inflamación. Como variante a este sistema se utilizaba la "electrólisis del fango radiactivo" (residuo de los minerales utilizados para la extracción del radio y del actinio) aplicados en forma de pasta en los fondos de saco vaginales y conectados a un dispositivo de corriente galvánica de 20 miliamperios por 20minutos.
Otra alternativa era la "Protidoterapia" o aplicación de medios proteicos por vía parenteral para desencadenar reacciones inmunológicas "por shock", para estimular las defensas, produciendo un síndrome febril. Entre las múltiples sustancias utilizadas, la más práctica y económica es la leche de vaca descremada esterilizada por cocción de 5 a 10minutos, aplicando hasta 10 c.c. subcutáneos. Una variante es la "Autohemoterapia" que se practica inyectando 5 c.c. ó más de sangre extraída de las venas del brazo de la paciente, y aplicándola en la región glútea. Se utilizaron también diversos preparados de extracto gonocóccico para vacunación.
También se utilizó la "lastroterapia" que empleaba una presión sostenida y uniforme sobre los órganos pélvicos con un balón de goma que contiene mercurio o municiones con un peso de hasta 1.500 g aplicado por vía vaginal junto con una bolsa de arena del mismo peso que se aplica sobre el abdomen inferior. Esto se usa por I a 2 horas, 2 ó 3 veces a la semana buscando conseguir expresión vascular sostenida, seguida luego de una hiperemia consecutiva al retirar los dispositivo(?). Como alternativa se propone utilizar el masaje ginecológico, haciendo palpación bimanual durante 5 minutos buscando estimular una hiperemia con el objeto de reabsorver los restos del exudado y ablandar las adherencias mediante “un suave zamarreo o amanzamiento del útero".
Si la EPI se cronificaba y el dolor era intratable por otros métodos, se recomendaba la técnica de Pages, o aplicación epidural de 40 c.c., de novocaína al 1% con pontocaína al uno por mil, o también la infiltración de los ligamientos úterosacros, punzando el fondo de saco posterior de la vagina en la línea media y dirigiendo la aguja de un lado al otro mientras se inyectan 40 c.c. de novocaína al 1% y a continuación se hace "distensión manual de dichos ligamentos"(?). Para pacientes con recidivas o fracasos, Falk diseñó su cirugía de resección cornual bilateral, para evitar la vía ascendente de diseminación infecciosa.
Realizó más de 1.000 cirugías y relata con contundencia que ninguna fue readmitida por EPI recurrente, lo que implica un poder curativo, con mejoría dramática del dolor. Aprovechaba para hacer neurectomía presacra si la paciente tenía dismenorrea y por protocolo le practicaba a todas apendicectomía profiláctica sin aumentar la morbilidad.
2.2. Tratamiento de la insuficiencia ovárica:
En caso de falla ovárica precoz, se deben esperar hasta 6 meses antes de instalar un tratamiento. Este busca estimular el ovario en déficit mediante recursos como la diatermia, las ondas cortas y la roentgenoterapia (con los principios antes descritos), el raspado uterino (que además puede tener la clave para el diagnóstico), y la administración de hormonas gonadotróficas obtenidas de la orina de mujeres sanas con embarazos menores de 4 meses, una vez descartada la infección urinaria: la donante se sometía a una dieta hidrocarbonada el día anterior a la recolección de la orina para disminuir las cantidades de urea; se recoge el material en un frasco estéril, se le agrega igual cantidad de éter para disolver la estrona y eliminar productos tóxicos; se preserva con 2 ó 3 gotas de tricresol y se aplica por vía IM o en enemas.
Otra forma de sustitución es la implantación de hipófisis bovina (asépticamente extraídas de animal recién sacrificado) entre las fibras del músculo recto anterior del abdomen o en el tejido subcutáneo abdominal mediante una pequeña incisión.
También se puede intentar injertos de ovario, buscando que la dadora sea del mismo grupo sanguíneo de la receptora. La cirugía debe realizarse inmediatamente extraído el ovario y se inserta en la vaina anterior del músculo recto abdominal, fijado con catgut; "si el injerto prende, se obtienen resultados buenos y duraderos; sí no lo hace, la cirugía no ha sido inútil porque su reabsorción produce los misinos o mejores efectos que la inyección de estrógenos".
2.3. Algunas propuestas para el tratamiento de la infertilidad:
Cuando se determina que la estenosis cervical es la causa de la infertilidad (usualmente asociado con dismenorrea), se puede utilizar el Tallo de Iribarne, construido en plata, metal bactericida, inerte c inoxidable; está formado por un tubo que mantiene enderezado el útero e impide la cicatrización retráctil del orificio cervical interno previamente incidido; además tiene un pabellón con dos alas que a manera de embudo separan los labios cervicales a los cuales se fija con seda que se retiran a los 15 días. Es un tratamiento ideal para las estenosis del cérvix y más duradero que las simples dilataciones con bujías.
Cuando hay destrucción de la mucosa uterina por raspados vigorosos o empleos de cáusticos con fines abortivos (Síndrome de Asherman), se ha diseñado la cirugía de Strassmann. En ella se sustituye la mucosa uterina por un trozo de trompa que nutrido por el mesosalpinx se injerta al interior del útero previa histerotomía.
Para el factor tubárico irreversible, o pacientes con salpingectomía bilateral, se diseñó una técnica de injerto libre de ovario en la cavidad uterina, para que la ovulación y fecundación se realizaran directamente en el endometrio.
Para el factor tubárico potenciaImente reversible se usaba la persuflación, que además evaluaba la permeabilidad, mediante registros de presión en la trompa o signos clínicos como timpanismo hepático o dolor en el hombro luego de la prueba. Para esto se usaban aparatos como el persuflador de Douay o el de Rubín. Otro recurso muy socorrido era la hidrotubación, que buscaba recanalizar la trompa afectada de un espasmo funcional o de una obstrucción por adherencias laxas. Primero se instilaba por vía cervical 50 a 100 c.c. de C02 luego se agrega una solución de cloranfenicol levógiro (1g), 4 mg de dexametasona y 250 U de hialuronidaza en 40 c.c. de suero fisiológico. Este sistema se usaba también de rutina luego de las recanalizaciones quirúrgicas. Ascenso y Cancino, en una serie peruana realizó 13.000 hidrotubaciones reportando un 74% de resultados "satisfactorios".
2.4. Tratamiento de la inversión uterina crónica'.
Para esta eventualidad Hipócrates había propuesto acostar a la mujer con las piernas separadas y elevadas, procediendo a taponar fuertemente la vagina con compresas o esponjas sostenidas con un suspensorio perineal. Si luego de 7 días el útero no retomaba a su sitio, se lubricaba generosamente con una sustancia grasosa, se sujetaba la paciente cabeza abajo a un dispositivo o a una escalera y se sacudía vigorosamente.
También se diseñaron "repositores uterinos" para utilizar por vía vaginal, los cuales ejercían presión sobre el fundus invertido, como el Colpeurinter, o los repositores de Aveling, deTait, de Bynie, de White, etc. que fueron abandonados por el riesgo de desgarros, trauma, hemorragias e infecciones.
2.5. Tratamiento de la hemorragia uterina:
El enfoque terapéutico dependía de la edad de la paciente y de si era virgen o no. En las jóvenes desfloradas si el ginecólogo tenía la experiencia y el conocimiento suficiente para diagnosticarla con certeza y el sangrado no era muy abundante, se buscaba la luteinización del folículo mediante la transfusión de sangre de mujeres con embarazos de 2 a 3 meses, utilizando de 150 a 200 c.c. con intervalo de 8 días. Si no se obtienen resultados, se usa progesterona junto con derivados del cornezuelo de Centeno cono el Ergotrate, o también la androgenoterapia en forma de inyecciones Im de 25 mg de testosterona, interdiaria hasta ajustar 300mg. Como luego del tratamiento la enfermedad puede reincidir, se puede usar radioterapia o corrientes de alta frecuencia (diatermia u ondas cortas), empleando 3 polos, con series hasta de 15 aplicaciones, usando 1,5 amperios. La roentgenoterapia estimulante de los ovarios (5% de la dosis eritema, cerca de 40 rads) es también útil. Si el problema persiste, se puede recurrir a la "castración temporal" con rayos X usando el 28% de la dosis eritema (200 rads) lo que destruye los folículos madurantes sin alterar los primordiales.
A esto se le conoció como menolpsia o menostasia radiológica de Guthmann. Por último puede intentarse resección cuneiforme generosa del ovario, hasta 3/4 partes de él. En las mujeres vírgenes se usó la androgenoterapia, o un hemostático llamado Rojo Congo (que aumenta las plaquetas, los monocitos, el fibrinógeno y en general el sistema retículo endotelial), o el ácido oxálico por vía IV.
En las mujeres perinenopáusicas, en orden, se usó el raspado, la androgenoterapia agresiva, y luego la curieterapia, con aplicación intrauterina de material radioactivo durante 3 a 5 días, o radioterapia, usando 34% de la dosis eritema en 2 aplicaciones. Por último, quedaba la histerectomía, usando la vía vaginal como elección.
2.6. Tratamiento del síndrome de tensión premenstrual:
Hasta nuestros días persisten las controversias en su manejo. Por eso no nos extraña que Morton haya recopilado lo que hasta su revisión se consideraba efectivo: testosterona, progesterona, vitaminas del complejo B, restricción de sal, diuréticos y en casos rebeldes radioterapia. Propone un protocolo aplicando de 500 a 1.000 U de gonadotropina coriónica 2 veces por semana, una semana antes del ciclo, asociada a un antiespasmódico y a un diurético, con dieta hiperproteíca, hipocalórica e hiposódica; considera que la hipoglicemia reactiva es fundamental como mecanismo fisiológico. Agrega además extracto de tiroides.
2.7. Psicoterapia ginecológica:
Busca tratar enfermedades con transfondo neurósico como la amenorrea síquica, menorragias por complejo de repulsión conyugal, congestión pélvica, flujo rebelde, elongación edematosa del cuello, involución precoz genital, furor uterino, frigidez, dismenorrea, prurito idiomático, DPC. etc. Se usó el método de Weír Mitchell o aislamiento absoluto con reposo y sobrealimentación. En pocos días se restablece el equilibrio de los valores morales. El tratamiento no debe durar más de 4 a 6 semanas. Se agregan baños, masajes, endotermia, gimnasia respiratoria, calcio IV. sedantes suaves, proteinoterapia, prohibición de toda visita, carta o llamada telefónica. Se impone "obediencia monástica".
2.8 . Tratamiento para el prolapso genital:
La historia es testigo de la búsqueda frenética de tratamientos definitivos para este problema de tan común ocurrencia en el pasado por su asociación con la gran multiparidad y una obstetricia no muy profiláctica. Además de los intentos quirúrgicos de todo tipo, hubo unos procedimientos bastante llamativos y que revisamos a continuación:
2.8.1. Hipócrates proponía la "sucusión" como tratamiento bástame efectivo. La mujer con prolapso se ata a un armazón semejante a una escalera, piernas arriba de modo que la cabeza queda en la porción inferior del armazón. Los ayudantes las sacuden, ejerciendo tracción de la cuerda que sostiene los pies, hacia arriba, hacia abajo, más o menos rápidamente por sesiones de 3 a 5 minutos. El presupuesto teórico es que la gravedad volvería los órganos a su posición normal.
2.8.2. Polibio propone empacar la vagina con una esponja por varios días; también intentó colocar la mitad de una granada en el canal vaginal (?).
2.8.3. Solano decía que perfumando con olores agradables la cabeza y el cuello de la paciente, se obliga al órgano prolapsado a ascender. Propone la acción de usar tapones de lino empapados con sustancias astringentes (?).
2.8.4. Ambrose Pare utilizó ventosas y aparatos de plata, oro y latón que se introducían en la vagina y se fijaban con un cinturón.
2.8.5. R. de Castro proponía "atacarlo" con un pedazo de hierro al rojo vivo, como si fuera a ser quemado, obligando al útero prolapsado a "introducirse por temor".
Se han utilizado también todo tipo de pesarios, de todas las formas, tamaños y materiales.
2.9. Otros procedimientos'.
Sobre este lema no haremos mucho énfasis en esta revisión, pero enunciamos algunas: cirugías de sección del ligamento suspensorio del clítoris para la frigidez, disección de colgajos para vencer el vaginismo, utilización del cistoscopio a través del fondo de saco posterior para realizar la douglascopia en los estudios de infertilidad y "sorprender los movimientos tubáricos y la dehiscencia folicular”; por esta misma vía se aprovechaba para practicar tubectomías, resección de quistes ováricos y salpingectomías en embarazos ectópicos no rotos. También se describen resección de várices pélvicas para el síndrome de congestión pélvica, la gangliectomia parasacra y la neurectomía presacra todavía con algunos defensores, para el manejo del dolor. Para el manejo del prurito pertinaz, se usaba la aplicación de alcohol al 95% para lograr una denervación química. Si no funciona, se resecan las ramas de los nervios abdominogenital, cutáneo posterior y algunas del pudendo, con técnicas descritas para tal fin.
Para el manejo del cáncer ginecológico se han agotado todos los recursos imaginables. Anotamos dos procedimientos para el cáncer de cérvix, la cirugía de Shauta, o histerectomía radical por vía vaginal, con resección parametrial y vaginal amplia. La exanteración pélvica para estadios avanzados del cáncer de cérvix, implica una resección de la pared vaginal, útero, anexos, vejiga, recto, derivación urinaria e intestinal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
EPÍLOGO
Todo el anterior recuento histórico y anecdótico, nos debe invitar a plantear una reflexión que necesariamente debe generar un sentimiento de consideración, respeto y solidaridad a todos aquellos que a través de la evolución del conocimiento médico contribuyeron a decantar lo que para nosotros hoy es aparentemente "tan fácil y simple".
Ha sido en realidad un largo y tortuoso camino. Se ha generado mucha angustia y sufrimiento y tanto médicos como pacientes han puesto su gran cuota de sacrifico para tratar de tener una medicina técnico-científica y sobre todo más humana.
Ya lo dijo Eduardo Galeano: "Si el pasado no tiene nada que decir al presente, la historia puede quedarse dormida, sin molestar, en el ropero donde el sistema guarda sus viejos disfraces".
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ascenso J. Cancino. H.. Tratamiento médico del factor tubárico. En Temas de Obstetricia y Ginecología (Rolón, I.uzardo, Pérez. Vergara Eds.), Bogotá. Ed Stella.1974. P.377-388.
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5. Eastman. Nicholson. Obstetitricia de Williams. 3ª ed. Mexico ÑUnion Tipografica editorial Hispanoamérica 1960. 1.180
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10 Morlón JH Premenstual Tensión. Am.J Obstet. Gynecol. 60(2): 343-352,1950.
11. Restrepo EA. Procedimiento olvidados en gineco-obstetrica . Rev . Col. Obstet. Ginecol. 44 (I): 17 – 19. 1993
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