5.- EL CONCEPTO DE SENSACIÓN TÉRMICA EN LOS QUIRÓFANOS

*Rubén Darío Quintana B.
 Anestesiólogo.

Una  idea  aceptada entre la población y también entre el personal de salud, es que los quirófanos   deben ser áreas muy frías como un mecanismo para evitar las infecciones,  y eso es lo que se ha venido aplicando desde hace mucho, lo que los convierte especialmente para los pacientes que pasan por alli,  en una experiencia muy desagradable, y todo lo que los rodea los hace ver como un lugar misterioso, porque en ellos no sólo se pone en riesgo su integridad y tambien su vida, sino además por los recuerdos negativos que quedan, donde el dolor y un frío aterrador son de las cosas que mas perduran en su memoria.

Sobre la temperatura real que existe dentro de los quirófanos, siempre existe diferencia de opiniones entre las personas que alli laboran. Para los cirujanos y las instrumentadoras, en general, siempre hay mucho calor, en cambio para los anestesiólogos y los pacientes, el frío es insoportable y aún para las auxiliares de enfermería en determinados momentos.  La explicación se encuentra desde la lógica y la física, y se puede entender si se analiza el concepto de lo que es la Sensación Térmica,  y se miran una serie de condicionantes que son bien distintos para cada uno a.lli dentro.

Miremos que es sensacion termica. Se define como la forma en que el cuerpo humano percibe la temperatura de los objetos, del entorno y su propia temperatura y puede ser bien distinta de la temperatura como tal.

El frío que una persona puede sentir, depende no solo de la temperatura, sino que intervienen otros factores que alteran esa percepción, como la velocidad del aire que está en contacto directamente con la piel,  las radiaciones y la humedad relativa. El concepto de sensación térmica es usado tambien para describir el grado de incomodidad que un ser humano siente como resultado de la combinación de distintos factores.

El cuerpo humano, al igual que otro cuerpo en cualquier estado, tiende a establecer el equilibrio térmico,  principio por el cual un cuerpo caliente, trata de aumentar la temperatura de los cuerpos que le rodean, lo que plantea una gran dificultad cuando un organismo humano se enfrenta a las condiciones ambientales tan adversas como las de un quirofano,  lo que lo lleva a hacer un trabajo ineficiente, que solo genera perdida de calor.

Hay dos factores que aceleran la pérdida de calor del cuerpo humano y que definen la sensación de frío: 1 .- La diferencia térmica entre la piel y el medio ambiente y 2.- La velocidad del viento.  La pérdida de calor es mayor, cuanto mayor es la diferencia entre cuerpo y medio ambiente y en el quirófano ésta es muy grande con las temperaturas que estamos utilizando,  y el flujo del aire acondicionado,  que no es el indicado entre nosotros, nos da el otro parámetro.

Se han diseñado varias tablas para calcular la sensación térmica, que incluyen los mismos factores ya mencionados y otras variables que influyen desde el punto de vista físico como son:  La resistencia superficial a la transferencia de calor y de humedad, los cuales dependen de la actividad, de la radiación y la convección, de la tasa de transpiración, de la resistencia de la ropa que lo cubre, de la temperatura superficial y la presion de vapor de la piel, y del indice metabólico.  Influyen también, el abrigo que proporciona la cantidad de grasa del cuerpo,  la temperatura interna del cuerpo, la superficie corporal etc., parámetros utilizados desde el punto de vista experimental para calcular la sensación térmica, pero que tambien influyen en nuestra experiencia diaria en el quirófano, pero más en la de nuestros pacientes.

Se dan una serie de condiciones que son diferentes para cada persona que ingresa a los quirofanos. El paciente, llega con un ayuno prolongado y por tanto tiene menor aporte calórico, se le despoja de la ropa una vez llega a la institución, se canaliza una vena, y se  infunden liquidos fríos;  para el inicio de la cirugia está completamente desnudo,  durante el procedimiento y al final, le lavan su cuerpo con jabones, agua y solucion salina fríos, en abundante cantidad y en menor o mayor grado de acuerdo al tipo de cirugía se abren sus tejidos y se exponen al aire y a la lámpara,  produciendo mas evaporación, y por tanto pérdida de líquidos y calor. Además en todo ese tiempo esta inactivo. Todas esas situaciones condicionantes y la exposición a una temperatura que inadecuadamente puede estar en 14 o 15 grados centígrados al empezar la mañana, se convierten en factores nocivos  para la salud de nuestros pacientes.

En un excelente artículo de revisión publicado en Current Opinion por el doctor Trevor Kavanagh en Abril de 2012,  se confirma como la hipotermia perioperatoria incrementa  el porcentaje de infecciones en los pacientes sometidos a ella. Y se define hipotermia, cuando la temperatura del cuerpo esta en 36 grados o menos. Igualmente en el libro de Práctica de Anestesiología Basada en la Evidencia, (Lee A: Fleisher ), con una información muy sedimentada, se muestran los múltiples efectos nocivos de la hipotermia en los pacientes. Siempre se creyó que el frío era un factor de protección contra las bacterias, pero hoy se sabe que la exposición prolongada lleva a vasoconstricción y consecuentemente hipoperfusión y menor oxigenación de los tejidos, y ésta menor presencia de oxígeno , más la posibilidad de hipóxia y acidosis en ellos, favorece el proceso infeccioso. Se puede concluir, que no existen razones médicas para someter a los pacientes a esa críoterapia, o que hay que tomar una serie de medidas para prevenir los efectos adversos.

Dentro del quirófano además hay condiciones distintas para unos y otros, por ejemplo, la disposición de las rejillas del aire acondicionado en muchos casos en nuestro medio, está ubicada encima de las máquinas de anestesia, proporcionando un flujo continuo de aire que sale a 14 o 15 grados, directamente al anestesiologo y en parte al paciente en sus áreas descubiertas,  generando grandes efectos en la sensación térmica, y mucha mas pérdida de calor, a diferencia de los cirujanos e instrumentadoras, que ademas de su vestimenta con todo el cuerpo cubierto, están debajo de la lampara, una fuente de calor radiante; tienen una actividad mayor durante el procedimiento y por tanto la sensación térmica para ellos es superior, así la temperatura del quirófano, que es una temperatura promedio, sea mucho mas fría.

Otro factor que juega un importante papel en la regulación de la temperatura es la humedad. Cuando la humedad es muy alta, la evaporación es menor entonces aumenta la sensación térmica,  pero si la humedad es baja, entonces se aumenta la evaporación, y como consecuencia el cuerpo pierde calor y disminuye la sensación térmica, por eso es otra de las condiciones que se deben vigilar en un adecuado mantenimiento del área quirúrgica.

EFECTOS DE LA HIPOTERMIA

En la literatura se enumeran múltiples efectos deletéreos de la hipotermia en los pacientes, que van desde una desagradable sensación térmica,  hasta nocivos efectos cardiovasculares que incluyen aumento de la morbimortalidad por arritmias, isquemia e infartos, pasando por aumento de las infecciones, que es el argumento erróneo para mantener bien fríos los quirófanos, retardo en la cicatrización, hipertensión, aumento de las necesidades de fluidos, incremento del tiempo de recuperación, de ventilación mecánica y de hospitalización, efectos metabolicos y hematológicos, efectos perjudiciales para varios grupos de pacientes por la vasoconstricción,  y el aumento del consumo de oxígeno por el escalofrío, una gran incomodidad de los pacientes y un palpable incremento de los costos generales por el manejo de todas estas situaciones y sus consecuencias.

SOLUCIONES

Las opciones son prevenir el enfriamiento de los pacientes,  o tratar de compensar o recuperar la temperatura cuando ya se ha perdido. Idealmente se debe mantener al paciente normotérmico desde su ingreso y para eso es crítica la regulación de la temperatura de los quirófanos , que es donde principalmente se debe  prevenir la pérdida de calor, que se presenta en todos los casos, pero hay algunos grupos mas vulnerables, como son los neonatos, los pacientes politraumatizados, los quemados, los ancianos y las maternas, donde la temperatura debe estar alrededor de 20 a 22 grados y se recomienda en neonatos y quemados, por encima de 26 .

En segundo término,  el calentamiento de los pacientes que puede ser activo o pasivo. Pasivo cubriendo desde su ingreso las partes expuestas con mantas de algodón que limiten las perdidas por radiación y convección, ya que las pérdidas de calor, son directamente proporcionales  a la superficie expuesta;  o pueden ser activos activos, que son el calentamiento propiamente dicho, y que no solo evitan la pérdida, sino que aportan calor. Son: Las lámparas radiantes o de rayos infrarojos, las mantas eléctricas, colchones con circulación de agua caliente, el calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación, el calentamiento y humedificación de los gases anestésicos, calentadores de Co2 para cirugía laparoscópica y el calentamiento intra y post operatorio con aire forzado. Este último método y el calentamiento de fluidos, son los mas utilizados, inclusive en nuestro medio, donde sin embargo el uso se limita a unas pocas clinicas y en la mayoria no a todos los pacientes.

El calentamiento de fluidos es muy beneficioso, pero este sistema solo es insuficiente para evitar la hipotermia.

EFECTOS BENÉFICOS DEL CALENTAMIENTO Y LA NORMOTERMIA

Son innumerables, si se hace desde el ingreso del paciente, por ejemplo:  Se facilita la canulación venosa, disminuye el sangrado, disminuyen las infecciones, disminuyen los escalofríos y por tanto el consumo de oxígeno, disminuye la utilización de sueros y de sangre, se evita el incremento de la presión arterial, disminuye la vasoconstricción que  puede llegar a ser muy perjudicial en pacientes con enfermedades asociadas,  se evitan efectos cardíacos deletéreos en el post operatorio, disminuyen los requerimientos de ventilación mecánica, favorece la extubación precoz, se necesitan menos analgésicos, se evitan transtornos en la coagulación y se bajan los costos de atención. Se disminuyen los tiempos de recuperación, baja  la morbimortalidad y la incidencia de ulceras de presión.  Es mucho mejor el mantenimiento de la normotermia, que el calentamiento posterior.

Existen muchos productos y equipos en el mercado con ese fin, pero su uso debe atender las especificaciones y el manual del fabricante porque cualquier sistema tiene el riesgo de producir quemaduras, pero mas riesgos se corren con los metodos "caseros" de calentar bolsas y ponerlas en contacto con el paciente, metodo que ha generado en nuestro medio no pocas y severas quemaduras con daños permanentes y cuantiosas demandas que terminan siendo mas caras que utilizar los sistemas adecuados o prevenir el enfriamiento. De todas maneras hay que tener mayor precaución en algunos casos como cuando se trata de pacientes con irritación de piel, en pieles delgadas o mal perfundidas como sucede en ancianos, en niños o pacientes hipoalbuminémicos, en sepsis, en shock o congestión venosa etc., donde se facilitan las lesiones y a mayor tiempo de exposición, mayores riesgos de producir quemaduras.

Los anestesiólogos y todos los miembros del equipo quirúrgico, debemos unificar criterios y tomar las medidas conducentes a prevenir los efectos perjudiciales que se pueden generar por una aplicación equivocada de conceptos en el manejo de los quirófanos, donde se debe priorizar la salud de nuestros pacientes , y proporcionarles ademas el bienestar necesario por encima de la comodidad de los integrantes del equipo de salud.