38.- LIPOSUCCIÓN, UN PROCEDIMIENTO CADA VEZ MAS FRECUENTE, CON UNA IMPORTANTE INCIDENCIA DE MORBIMORTALIDAD

+ Rubén Darío Quintana B.

  Anestesiólogo-

La liposucción es un procedimiento formalizado desde hace tres décadas para remover los excedentes de grasa del tejido subcutaneo, con propósitos cosméticos, el cual ha ganado presencia progresivamente en todo el mundo y no está exento de complicaciones desde las más pequeñas con una incidencia importante, hasta una mortalidad nada despreciable, que amerita un manejo estandarizado y multifactorial. En nuestro medio, también es creciente el número de pacientes que acuden a distintos niveles de atención en busca de ayuda.

TÉCNICA TUMESCENTE CON SOLUCIÓN DE KLEIN

Para cumplir el objetivo, se han ideado diferentes técnicas con el fin de facilitar el proceso y disminuir o controlar efectos secundarios. Desde 1962, Converse había descrito la técnica Humeda, con infiltrado de volumenes relativamente pequeños, y una relación entre lo infiltrado y lo extraído de 1 a 1, lo cual produce una pérdida sanguínea de 15 a 30% por cada litro de material succionado, o sea hasta 300 ml de sangre por cada litro. En 1983, Illouz, describió el uso de una solución de hialuronidasa hipotónica para facilitar la extracción del tejido graso emulsificándolo, y en ese mismo año, Fournier habló de la técnica Seca, sin infiltrar ninguna solución o medicamento, con el inconveniente de que entre el 20 y el 45 % de lo aspirado correspondía a sangre, lo cual limita el volumen aspirado. 

En 1986, el dermatólogo americano Klein, propuso la técnica Tumescente, que tendría mayor aceptación, donde hacía una infiltración previa de una solución con suero salino y la adición de 1 mg de epinefrina, más Lidocaína al 1%, 50 ml,  y 10 ml de bicarbonato por cada 1000 mls, para infiltrar grandes volúmenes.

Por cada 2 a 3 ml de la solución que se infiltran con esta técnica, se extrae o aspira 1 ml, lo que produce un porcentaje de pérdida sanguinea entre el 0,5 al 20 %,  por cada litro extraído, o sea un máximo de 200 mls, por cada litro de grasa aspirada.

La técnica fue descrita inicialmente para ser utilizada con anestesia local, y a diferencia de las usadas previamente, cumple con el objetivo de disminuir el sangrado, facilitar la analgesia y controlar los costos. El desarrollo de esta técnica, hizo posible la apertura de muchas clínicas de cirugía ambulatoria, y el cambio se basó en las ventajas que ofrecía el método. 1.- Disminución significativa de la pérdida sanguínea como resultado de la solución tumescente con adrenalina y el mantenimiento de la relación descrita entre los fluidos infiltrados y aspirados. 2.- Facilitar el control del dolor con la administración de lidocaína, lo cual también disminuyó inicialmente las necesidades de anestesia general o sedación y 3.- La remoción de grandes volúmenes de grasa, por la infiltración de líquidos y epinefrina que practicamente hizo desaparecer la necesidad de transfusiones de sangre.

Si la infiltración se hace completa, los tejidos toman una consistencia edematosa, turgente o "tumescente", y despues de treinta minutos en anestesia local, o entre diez y veinte minutos con anestesia general, se procede a realizar la liposucción. El protocolo es muy amplio en cuanto a los volumenes infiltrados, los volumenes extraídos, la cantidad de lidocaína adicionada con los diferentes tipos de anestesia, la misma cantidad de epinefrina agregada y la cantidad de líquidos intravenos infundidos, por lo cual hasta los resultados reportados son tan distintos en términos de la relación infusión extracción, sangrado, líquidos utilizados y las complicaciones, para cada esquema, por lo que no se puede hablar de escuelas definidas en este proceso, aunque la Sociedad Americana de Cirugía Plástica, si hace una serie de recomendaciones, basándose en los resultados, ahora de bastantes años, consiguiendo disminuir la mortalidad y las lesiones con la aplicación de esas normas.

En años recientes, las modificaciones de la técnica, incluyen, mayor "poder" de liposucción, asistencia de ultrasonido en la liposucción, y alta presión de infiltración, para mejorar los resultados.

TIPOS DE ANESTESIA

Anestesia local. Utilizar como anestesia la lidocaína de los fluidos infiltrados. Se hace sin la presencia de anestesiólogo durante el procedimiento.

Anestesia local, asociada a sedación. Igual que la anterior, con el riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos utilizados.

Anestesia regional, con o sin sedación.

Anestesia general. 

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Para procurar una buena calidad en la atención, por la seguridad que se debe brindar y por el cumplimiento de la ley, es imprescindible realizar una buena evaluación preoperatoria, que incluya revisión de la historia clínica, los exámenes médicos pertinentes, el examen físico, la historia familiar, aclarar las dudas respecto al procedimiento y el manejo, firmar los respectivos consentimientos informados, verificar el control adecuado de las enfermedades pre existentes y definir la continuación o no de los medicamentos y escoger con la satisfacción del paciente, el tipo de anestesia a utilizar.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

En nuestro medio es más utilizada la anestesia general, básicamente porque en general se hace una lipoplastia extensa y más de un procedimiento al tiempo, con lo cual es necesario un adecuado control de la ventilación y de los parámetros hemodinámicos. 

El uso de medicamentos como el propofol, remifentanil, cisatracurium y sevofluorane o desflurane, los cuales proveen una rápida eliminación, pocos efectos secundarios y mínimos efectos residuales, otorgan al paciente y al médico, claras ventajas.

El manejo en sí, ha establecido parámetros que optimizan el pronóstico, como no permitir una disminución de la presión arterial por debajo del 80 % de los valores normales en pacientes jovenes y en pacientes con patología cardiovascular, no superar un descenso del 10 % de los valores basales.

El volumen de fluidos infundido, debe ser suficiente para producir una diuresis, al menos de entre 0,5 a 1 ml /kg/hora.

TOXICIDAD 

Lidocaína

Seguirá existiendo controversia y temor por el uso de grandes cantidades de lidocaína. Se ha aceptado siempre el nivel máximo seguro para el uso de lidocaina, 7 mgs/ kg, por encima del cual se considera tóxica. Con la descripción de la técnica tumescente, se han publicado series con infiltraciones hasta de 55 mgs / kg, basandose en que por la adición de la epinefrina, la absorción es lenta, y se hace en un tejido muy poco vascularizado. Aunque no hay amplios estudios al respecto, si se ha comprobado, que en términos generales se presentan sintomas de toxicidad, cuando aparecen a nivel sérico, dosis por encima de 3 mcgrs por mililitro, y en distintos reportes, la infiltración de hasta 35 mgs/kg, no sobrepasa los 2,3 mcgrs/ml, por lo cual cual se ha extendido el uso hasta esa dosis como relativamente segura. 

La lidocaína después de la infiltración tumescente, alcanza su pico en sangre desde los noventa minutos, hasta las doce horas (Kelin, Fournier, Ilellis, Tecmourian, Burk,Curtis), y aún a las 24 horas, se encuentran niveles en plasma sanguíneo. Su efecto clínico, dura mas de 15 horas. Analgesia hasta 18 horas. La absorción de la lidocaína es retardada, por lo cual las dosis tóxicas no se alcanzan fácilmente, pero por las mismas razones no se puede descartar completamente la posibilidad de presentar efectos tóxicos en forma tardía.

Por la acción de la lidocaina sobre los canales del sodio, siempre es posible su acción sobre los nervios, las membranas del cerebro, el corazón y el musculo liso arteriolar. Las manifestaciones iniciales son sobre el cerebro, con signos de excitacion sobre SNC, como mareo, náuseas y vómito, cefalea, alteraciones visuales y auditivas y eventualmente convulsiones. En niveles más altos, depresión cerebral y transtornos de la conducción en el corazón, disminución de la contractilidad miocárdica y dilatación del músculo liso arteriolar, hasta llegar a colapso cardiovascular, de difícil reanimación, por encima de 10 mcgrs/ mil. Hay muertes reportadas después de hipotensión y bradicardia transoperatoria, con concentraciones de lidocaína en sangre de 4 a 6 mcgrs/ml.

La lidocaína es aclarada desde el organismo,  en el higado, por el citocromo p450, en la fase 1 de la reacción oxidativa, mientras que el 10 % es excretada sin cambios en la orina

Epinefrina

Desde la técnica tumescente, su inicio de acción es a los 8 minutos, con un pico máximo entre 15 y 20 minutos, cuando mejor se obtiene su efecto vasoconstrictor para disminuir el sangrado. Los niveles de epinefrina, llegan a su máxima concentración en sangre entre 3 y 5 horas despues de su aplicación, y alcanzan tres o cuatro veces las concentraciones basales que se obtienen en otras situaciones de estrés. Se calcula que se absorbe entre un 25 y un 30 % de la dosis infiltrada. El resto, parte es aspirada en la grasa y la otra  metabolizada localmente. Su absorción es lenta porque es un área poco vascularizada, y porque la misma vasoconstricción reduce la velocidad de absorción. Se usan entre 4 y 6 mgs.

Se pueden presentar respuestas hemodinámicas en el transoperatorio como incremento de la frecuencia cardíaca, por su efecto inotrópico y cronotrópico positivo ( Por encima de 120 por minuto, suspender su aplicación ), y puede existir caida de las resistencias periféricas por su acción dominante sobre los receptores beta2 adrenérgicos a nivel del músculo esquelético, con incremento del gasto y del indice cardíaco, excepto en pacientes con enfermedad hipertensiva mal controlada donde el efecto puede ser contrario.

Potencialmente, puede causar vasocostricción, hipertensión, arritmias u oliguria en las primeras horas.

MONITOREO

Se deben cumplir estrictamente  las normas mínimas de monitoreo establecidas, ya que se trabaja en áreas grandes y se remueven volúmenes considerables, en posiciones variables, decúbito ventral, decubito dorsal o lateral, por lo cual es imprescindible un monitoreo continuo de sus funciones vitales, sin sacrificar ningún parámetro con el fin de despejar el área quirúrgica, para detectar tempranamente cualquier alteración y hacer las correcciones necesarias en forma oportuna.

El monitoreo básico incluye, electrocardiograma, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, capnografía (A. Gral), Sonda vesical en procedimientos mayores de 4 horas.c

LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

 Se expresan diferentes reglas para un adecuado manejo de los líquidos, según los autores, teniendo en cuenta distintos parámetros. Tiempo de exposición, volumen aspirado, pérdidas insensibles, orina, requerimientos basales, hemoglobina, y principalmente la relación entre volumen infiltrado y aspirado, que define la técnica utilizada. Por ejemplo, en la técnica tumescente, si se permite que se decante un litro de lo aspirado, se puede diferenciar fácilmente, que la porción supranadante (grasa), corresponde al 80%, y la porción inferior (sangre mas líquido), constituye un 20%, y puede llegar hasta un 30%, si se ha utilizado con la técnica húmeda, o más con la técnica seca.

Se plantea, que si el volumen aspirado es menor de 2 litros, se puede hacer el reemplazo hídrico 1 a 1 con solución salina iv., sin necesidad de compensar la pérdida sanguínea. Si el volumen es de 3 a 5 litros, el reemplazo hídrico se hace con solución salina 1 a 1,  y la pérdida sanguinea con gelatina 1 a 1. Y para 6 litros de aspirado, el reemplazo hidrico 1 a 1 y la pérdida sanguinea con globulos rojos 1 a 1. Para lo anterior, se debe determinar el Volumen Hidrico Residual (VHR), calculando el Total de Solución Infiltrada, más Suero salino IV, menos, Volumen Graso aspirado, mas diuresis, más Drenaje. Esto debe ser menor de 70cc/kg, para evitar la sobrecarga circulatoria o intoxicación hídrica, que puede llevar a edema pulmonar, hiponatremia dilucional, hemólisis, coagulopatias y alteraciones cardiovasculares.

De los grandes volúmenes que ingresan por la hipodermoclísis, entre 20 y 30%, salen en lo aspirado, entonces queda un alto volumen, cerca de 70 %, para pasar lentamente al espacio intravascular. Considerando la liposucción una cirugía de trauma moderado, se calculan de 5 a 6 ml/ kg/ hora de mantenimiento, y se recomienda infundir 0,25 ml por cada ml aspirado después de 4 litros. Calculando siempre el volumen residual, se exponen distintos esquemas de manejo, con diferentes límites según autores, reconociendo que el volumen a administrar, debe individualizar cada paciente y situación.

OTRAS CONSIDERACIONES

Temperatura. Como se exponen amplias zonas a la pérdida de calor, se incrementa el riesgo de infecciones y arritmias, se recomienda entonces, calentar las soluciones tumescentes y líquidos intravenosos a 40 grados C., proporcionar calor intraoperatorio y en recuperación al paciente y mantener el aire acondicionado entre 19 y 21 grados C.

Analgesia. Generalmente se hace una combinación de opioides, antiinflamatorios y Aines, preferiblemente antes de que se presente el estímulo nociceptivo para que no perdure el dolor. ( Se describen buenos resultados con Etoricoxib 120 mgs al dia). La misma lidocaína proporciona analgesia hasta por 18 horas. La anestesia regional y los bloqueos, pueden ser útiles según el área intervenida, y las bombas para manejo IV en casa, son de gran ayuda.

COMPLICACIONES

Por realizarse en pacientes sanas generalmente, la Liposucción, es un procedimiento que se ha trivializado, y se comercializa como una cirugía que puede realizarse siempre en forma ambulatoria, aún en consultorios, pero los riesgos son altos y no pueden minimizarse.

Algunas de las complicaciones que pueden presentarse son: Trombosis Venosa, Embolismo pulmonar, Toxicidad por lidocaína, Toxicidad por Epinefrina, Edema pulmonar, Embolismo graso, Hemorragias, Perforación de organos, Desequilibrios electrolíticos, Hipotermia, Infecciones, Reacciones anafilácticas, desvascularización de la piel, daño temporal o permanente de los nervios, lesiones vasculares, asimetrías, etc.

Fumar además de afectar la función pulmonar, aumenta los riesgos para desarrollar una trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, que generalmente están relacionados con las muertes reportadas luego de liposucción, por lo cual se debe advertir a los pacientes, que deben dejar el cigarrillo varias semanas antes, y no realizar procedimientos muy agresivos en ellos.

Igualmente son de alto riesgo, los pacientes con compromiso coronario, si tienen una función cardíaca alterada, intolerancia al ejercicio, falla cardíaca congestiva, arritmias o angina. O si existe una falla cardíaca oculta, con la epinefrina, pueden desarrollar rápidamente una morbilidad severa o morir.

CONTRAINDICACIONES - Relativas o Absolutas-

No son candidatos, los pacientes con obesidad mórbida, por su mayor indice de complicaciones y pobres resultados a largo plazo.

No realizar estos procedimientos en pacientes con HTA no controlada, enfermedades cardiovasculares, feocromocitoma, hiper o hipotiroidismo no controlados, tumores carcinoides (mayor susceptibilidad a catecolaminas exógenas),  diabetes (mayor riesgo de infección y mala cicatrización), epilepsia y otros sindromes convulsivos, hepatopatías crónicas, HIV, insuficiencia renal crónica, epoc, coagulopatías.

CONSENSO SOCIEDADES COLOMBIANAS DE ANESTESIOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA

Motivadas por una serie de complicaciones graves en nuestro medio, se nombró a un grupo de anestesiólogos, quienes con la participación de delegados de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, elaboraron un documento de consenso que luego se discutió y aprobó en foro de un Congreso nacional, dándose a conocer en el año 2009, e igualmente se ha hecho público en varios foros de la Sociedad de Cirugía Plástica. De allí salen conceptos aceptados por todos y que tienen cierto grado de obligatoriedad. 

La tasa de eventos adversos por procedimientos realizados en consultorios, es significativamente mayor a la de centros de cirugía ambulatoria, y es mayor si se combina la liposucción con otros procedimientos. La mortalidad es mayor cuando se combina la liposucción con abdominoplastia (14 veces mayor, que con liposucción sola)

En Medellín en una estadística presentada en el 2009, ocurrieron 6 muertes, de un total de 30.896 cirugías, o sea 1 por cada 5.149, similar a la que se encuentra en la literatura, aunque se considera que hay subregistro. En los años siguientes, por informaciones de prensa, continúan presentadose esos casos, con la misma o mayor incidencia.

Recomendaciones: Tomar medidas para prevenir que se presenten, Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Pulmonar. 

Deambulación temprana.   Medias de compresión.

Heparinas de Bajo Peso Molecular 2500/3500 uds x dia x cinco dias ó Fondaparinux x 2,5 mgs sc/ dia x cinco dias. Ahora se agrega Rivaroxaban como alternativa.

Obligatorio, el acatamiento de las normas mínimas en anestesia.

Algoritmo para la prevención de la Trombosis venosa profunda:

Es muy importante la posición, con las piernas en flexión parcial de rodillas, compresión neumática intermitente (CNI) de miembros inferiores, durante la cirugía, hasta ser dada de alta, Medias elásticas de compresión (MEC), desde el preoperatorio, hasta que la deambulación en casa sea normal, Heparinas de bajo peso molecular, se debe considerar en pacientes de alto riesgo, administrandola cada 12 horas, hasta que la deambulación sea normal, generalmente una semana.

Pacientes con riesgo aumentado:

- Riesgos de trombosis venosa

- Procedimientos de más de cinco horas.

- Liposucción de gran volumen.

- Pacientes sometidos a procedimientos combinados, principalmente si incluyen      abdominoplastia.

- Pacientes que llegan a ciudades de mas de 2000 mts de altitud.

- Pacientes que aspiren a viajar por cuatro horas o mas, antes de una semana.

- Lipoinyecciones glúteas.

Suspender mínimo una semana antes de cirugía, todo medicamento que pueda tener interacciones con los medicamentos anestésicos o con el sangrado, aspirina, antiinflamatorios, algunas vitaminas, productos homeopáticos o naturistas, ginko biloba, ajo, etc.

Informar por escrito al paciente, de la interacción con varios sistemas orgánicos de sustancias como la cocaína, las anfetaminas, el éxtasis, y demás drogas de recreo, en combinación con los anestésicos y vasoactivos.

Otros aspectos: Profilaxis antibiótica;  Uso de la solución de Klein, respetando los límites tolerables; si es con anestesia, disminuir la dosis de lidocaína, y no usar bupivacaína.

Evitar la combinación de procedimientos estéticos con otros no estéticos, por el aumento de la morbilidad. Evitar hasta donde sea posible las transfusiones.

Disponer de soluciones de alimentación parenteral tipo Lipofundin(R), como medicamento para el control de la toxicidad por anestésico local.

CONCLUSIONES

.-Hay distintos protocolos para el manejo de un procedimiento que cada vez tiene mayor presencia en nuestro medio, donde se corren altos riesgos, y el impácto mediático es tan grande cuando se presentan complicaciones, que parece pequeño el interés de los gremios y las autoridades académicas para abordar un tema que hace mucha diferencia en los resultados, éxito vs fracaso, como técnica quirúrgica y anestésica, dejando la sensación de que no se da el manejo adecuado, cuando sería mejor, identificar posibles errores, establecer límites y crear consensos con fundamento académico entre todos los grupos que intervienen, porque con seguridad la vanidad y la cultura, seguirán sometiendo al riesgo a una importante franja de la población, especialmente del sexo femenino, en grupos etáreos que acceden con mas frecuencia hoy en dia, en los extremos con más coomorbilidades y pacientes más jóvenes con deseos de alcanzar muy pronto estándares de belleza mediáticamente establecidos a más temprana edad...

.- Es muy importante mantener estable el estado hemodinámico, para que la microcirculación en todos los tejidos del organismo conserve la capacidad de transporte  para una buena oxigenación, porque cuando la pérdida sanguinea es mayor del 20%, las altas resistencias periféricas y la disminución del índice cardíaco, comprometen la entrega del mismo. El parámetro solo de la presión arterial, no es completamente seguro para calificar la oxigenación. La reología se adapta para mejorar el transporte de oxígeno,  cuando el hematocrito está entre 25 y 35% y la Hb entre 9 y 11grs %. Hasta ese punto, una anemia normovolémica, incrementa el gasto cardíaco y el retorno venoso aumenta el flujo en los organos blanco, cerebral, coronario, renal, hepático. Pero si no se hace el reemplazo adecuado de la volemia, la vasoconstricción pone en peligro algunos órganos.

.- La mayor parte de los riesgos en la liposucción, se corren por exceso de trauma, seguramente facilitado por la anestesia general, entonces es prudente limitar tanto el tiempo de exposición como los volúmenes aspirados, ya que por encima de cuatro horas y más de 4000 mls, se debe tener extrema precaución, para conseguir unos buenos resultados. La principal causa de muerte, según los reportes, parece ser el Tromboembolismo pulmonar, al que contribuyen factores como lo prolongado del procedimiento, en asocio con impedimentos al retorno venoso, como la misma infiltración a nivel de los muslos y el abdomen, la posición, la falta de compresión en miembros inferiores, trauma extenso de vasos sanguíneos y tejido adiposo, y la lipoinyección.

.- Es muy importante conservar la relación de material infiltrado - aspirado, como está descrito en la técnica tumescente 2-3 / 1, para además de facilitar el procedimiento, hacer una buena economía de la masa globular y evitar así transfusiones innecesarias, no permitir de ese modo descompensación hídrica, evitando el ingreso de grandes volúmenes intravenosos, minimizando de este modo los riesgos, según la literatura. Es bastante frecuente ver en nuestro medio, que es mayor el volumen que se extrae, que lo que se infiltra. Conservar una relación 2/1, y por encima de 4000, de 1,4 /1, demuestra en muchas series, buenos resultados, sin olvidar el edema pulmonar.