15.- FALSAS ALERGIAS Vs ALERGIAS VERDADERAS.

Un Diagnóstico que muchas veces perdura innecesariamente.

* Rubén Darío QuintanaB.

Anestesiólogo 

Una reacción alérgica o una reacción de hipersensibilidad, es una respuesta inmunológica exagerada a un estímulo o antígeno, en personas sensibilizadas previamente. El antígeno o alérgeno puede ser una proteina, un polipeptido, o cualquier otra pequeña partícula unida por enlace covalente a una proteina transportadora, pero también puede ser una sustancia por si misma, un metabolito o un producto de degradación, y los pacientes pueden exponerse a ellas por cualquier via;  a través de la nariz, los pulmones, los ojos, la piel, el tracto gastrointestinal, o en forma parenteral.

Las reacciones anafilácticas severas en cirugía, incluyen numerosos síntomas: Urticaria, angioedema, broncoespasmo, hipotensión, taquicardia o una rápida descompensación cardiopulmonar. Síntomas que están relacionados con morbilidad y mortalidad hasta en un seis por ciento y se asocian principalmente con relajantes musculares, opiodes intravenosos, anestésicos locales, protamina, manitol, agentes de contraste, antibióticos, clorhexidina, líquidos endovenosos de alto peso molecular, y el látex.

De acuerdo a los mecanismos intrínsecos involucrados, estas reacciones, se dividen en:

Reacciones Tipo I, las que son mediadas por inmunoglobulina E, IgE, las cuales producen liberación de agentes inflamatorios desde los mastocitos.

Reacciones Tipo II, por fijación de Complemento. Anticuerpos o inmunoglobulina G, IgG, se unen a antígenos en la superficie celular, activando la vía clásica del Complemento, y lisando las celulas.

Reacciones tipo III, ocurren cuando el complejo inmune antigeno-anticuerpo Ag-Ac (IgG o IgM), se deposita en los tejidos, activando el Complemento y generando factores quimiotácticos que atraen neutrófilos al área, lo cual lleva a injuria tisular y liberación de enzimas lisosomales y productos tóxicos.

Reacciones tipo IV, hipersensibilidad mediada por linfocitos T, que han sido sensibilizados por un antígeno específico, previa exposición. La reexposición a estos antígenos, lleva a los linfocitos a producir linfoquinas, interleuquinas )interleucinas), interferón, factor de necrosis tumoral, otras celulas T, y macrófagos que producen granulomas.(TBC, histoplasmosis, neumonitis por hipersensibilidad, y otros desordenes autoinmunes, ej. Artritis )

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

La exposición inicial de una persona susceptible a un antígeno, induce a las celulas T, a producir granulocitos, macrófagos y linfoquinas, que activan la transformación de linfocitos B específicos del plasma para producir anticuerpos alergénicos específicos, los cuales al exponerse de nuevo a los antígenos, inducen degranulación y liberación de mediadores inflamatorios y citoquinas desde los mastocitos. El resultado final, es un incremento del calcio intracelular, liberación de histamina, triptasa, heparina, sulfato de condroitin y carbopeptidasas, e igualmente activación de prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas, y también factores quimiotácticos de neutrófilos y de eosinófilos, como de calicreinas.

Los efectos de estos mediadores, es producir vasodilatación arteriolar, incremento de la permeabilidad vascular, aumento de la secreción mucosa, contracción del musculo liso, y otras manifestaciones clínicas de las reacciones tipo I.

                                                                                                                            

ANAFILAXIS

La anafilaxis, aparece en pocos minutos después de la exposición a un alérgeno, y puede presentarse como un cuadro catastrófico, una emergencia respiratoria, shock circulatorio, o ambos.

La muerte generalmente ocurre por asfixia o shock irreversible. Su incidencia se ha calculado de 1:5000 a 1:25000 anestesias.

La principal causa, de estas reacciones, son los antibióticos en la poblacion general y los relajantes en anestesia. Las reacciones al látex, ocupan el segundo lugar en cirugia, siendo un componente que está presente en muchos de los elementos utilizados en esta área.

Las bradiquininas, aumentan la permeabilidad vascular y la vasodilatación y también contraen el musculo liso.

La activación del factor de Hageman, puede iniciar una coagulación intravascular en algunos pacientes.

Los leucotrienos y otros factores, atraen las celulas inflamatorias, que median la injuria tisular.

La histamina preferentemente, afecta las vías aéreas grandes, mientras que los leucotrienos, afectan primariamente las pequeñas vías aéreas.

La trasudación de líquidos en la piel y en las visceras, produce hipovolemia y shock, mientras que la vasodilatación arteriolar, disminuye la resistencia vascular.

La hipoperfusión coronaria e hipoxemia, promueven arritmias e isquemia miocárdica.

Leucotrienos y prostaglandinas, también pueden causar vasoespasmo coronario. Un prolongado shock circulatorio, resulta en una secreción también prolongada de ácido láctico y daño isquémico en organos vitales.

REACCIONES ANAFILACTOIDES

Son parecidas a las anafilácticas, pero no dependen de la IgE.

Una droga puede liberar directamente histamina de los mastocitos. Ej la urticaria secundaria a la morfina, o puede activar el Complemento,  y pueden llegar a ser reacciones indistinguibles. Su incidencia en anestesia es de 1:3000 a 1:13000

Una reacción verdaderamente  anafiláctica debida a  agentes anestésicos, es muy rara. Son mas comunes las reacciones anafilactoides. El rocuronio, la succinilcolina y el atracurio, pueden ser responsables de reacciones de este tipo.

La incidencia de anafilaxis por tiopental y propofol es de 1:30000 a 1:60000

Las reacciones a etomidato, ketamina y benzodiazepinas es extremadamente rara.

Del mismo modo, las reacciones anafilácticas por anestésicos locales son extremadamente raras. Son mas comunes con ellos, las reacciones vasovagales, las reacciones por toxicidad y los efectos colaterales de la epinefrina. Se han descrito reacciones mediadas por IgE, en los anestésicos locales tipo éster, los cuales muestran una antigenicidad común con el ácido paraaminobenzóico, utilizado como estabilizante.

En contraste, la anafilaxis con los anestésicos locales tipo amida, es muy rara. Se ha indicado que el parabeno o metilparabeno, es el responsable de reacciones cruzadas.

No hay reportes de anafilaxis con anestésicos volátiles.

Los antibióticos si pueden producir alergias verdaderas, principalmente los lactámicos, las penicilinas y las cefalosporinas, pero sólo de  0,004 a 0,025 de estas reacciones, producen anafilaxis. Dicho de otro modo, el 2% de la población, es alérgica a la penicilina, pero solo el 0,01% de la administración de penicilina, resulta en anafilaxis.

La sensibilidad cruzada con las cefalosporinas puede ser de 2 a7%, pero este porcentaje puede incrementarse hasta un 50% , cuando hay historia de anafilaxis con penicilina previamente.

Las reacciones cruzadas en otros grupos de medicamentos tienen comportamientos y porcentajes diferentes.

FALSAS ALERGIAS

Las estadísticas anteriores contrastan con el gran número de pacientes que refieren ser alérgicos a medicamentos de uso corriente y necesario a través de la vida, como anestésicos locales, analgésicos y antibióticos. Si se investiga un poco más, en la mayoría, no hay claridad sobre la sintomatología y el origen de su "alergia", y seria muy conveniente para ellos, quitarles ese rótulo que cargan, y que todos aceptamos sin ir mas alla.

Por ejemplo, muchos se dicen alérgicos a la lidocaina, pero si nosotros sabemos que es casi inexistente este tipo de alérgia, lo necesaria que puede ser, su gran utilidad y sus múltiples usos, no podemos dejar que ese error persista. Muchos de estos diagnósticos, provienen de odontología, donde se usa siempre con epinefrina, en un área muy vascularizada, con una absorción muy alta y rápida, y que unida a la secreción endógena de catecolaminas, debida al temor natural que experimentamos con el sonido de la fresa, que es casi como una máquina de tortura, pues fácilmente se pueden producir arritmias, hipertensión, mareos y hasta infartos, ó, isquemia cerebral con pérdida de conocimiento, y aún dejar secuelas. Por otro lado, también se pueden presentar signos de toxicidad por la dosis, que pueden ser muy parecidos o peores que los anteriores, como bradicardias severas, hipotensión, hasta llegar al paro cardíaco, ó, signos de excitación neurológica inclusive con convulsiones. Pero de allí a decir que es una alérgia, hay mucha distancia.

Algo similar puede presentarse con otros medicamentos, que como vimos antes, pueden producir reacciones urticarizantes directamente por secrecion de histamina, como el tiopental, algunos relajantes y también los opiodes, sin que esto signifique que el paciente es alérgico a ese medicamento, o por la misma causa producirse hipotensión secundaria a vasodilatación, cuando se hace una infusión rápida, como puede pasar con la oxitocina, la ranitidina, algunos analgésicos y muchos otros medicamentos, sin que esto tampoco sea motivo para calificar esas respuestas, como alérgia a dichos medicamentos. Y tampoco lo es, la presencia de vómito, retención urinaria o prurito, que se presenta muy frecuentemente con los opiáceos.

Existen una serie de reacciones secundarias, inherentes al uso de medicamentos, y que dependen más de otras variables, como la susceptibilidad  de cada individuo, de la dosis, la vía y el tiempo de aplicación, que del desarrollo de un mecanismo inmunológico antígeno anticuerpo, y nosotros como médicos tenemos la obligación de precisar el diagnóstico, y especialmente de educar al paciente en ese sentido, para que no perdure innecesariamente, marcado con un rótulo que no le pertenece y que lo puede privar de por vida de medicamentos, que pueden serle muy necesarios.