53.- LA TEMPERATURA EN LOS QUIRÓFANOS.

CONSECUENCIAS DEL FRÍO EN LOS PACIENTES.

* Rubén Dario Quintana B.

   Anestesiólogo.

Nota: Después de más de dos años de no escribir en el blog, se retoma un tema ya tratado anteriormente, por la importancia que reviste, para la mayoría de los pacientes que a diario se intervienen. Como siempre en estos casos, con aportes que tengan evidencia científica, pero tratando de hacerlo en forma que sean asequibles para lectores no médicos.

Normalmente hay una regulación fisiológica de la temperatura, donde un sistema de sensores térmicos aferentes y sus respectivas respuestas eferentes, constituyen la termorregulación fisiológica, por la cual el organismo trata de mantener una temperatura constante en alrededor de 37 º C, + o - 0.2 -0.4 (98.6 º F ), considerándose en ese nivel, la temperatura corporal normal. Se define como hipotermia, una temperatura en una persona, por debajo de 36 grados centígrados.

En los pacientes sometidos a cualquier tipo de anestesia, hay una combinación de factores que contribuyen a la alteración de los mecanismos de termorregulación, como son los anestésicos, la exposición a un ambiente hipo térmico en las salas de cirugía, la infusión de líquidos fríos, la falta de ropa que los proteja del ambiente, un ayuno prolongado, la poca actividad, la administración de medicamentos que favorecen la pérdida de calor, el lavado o asepsia con sustancias frías, y otras circunstancias que no permiten al paciente la estabilización de su temperatura, llevando a que más del 20% de los pacientes saludables se vean afectados por la hipotermia.

Los agentes anestésicos volátiles e igualmente la anestesia regional, favorecen una redistribución del calor desde el corazón hacia la periferia, por la vasodilatación que provocan, lo cual se traduce en una inhibición de la termorregulación, una habilidad normal del cuerpo, para regular la temperatura, ya que la piel y otros tejidos al estar en contacto directo con un ambiente más frío, con aire acondicionado en bastante movimiento, precipitan la pérdida de calor. La temperatura se pierde por radiación, debido a que un cuerpo con mayor calor, lo irradia a su alrededor y todas las superficies cercanas lo absorben, aunque otros mecanismos como convección, conducción y evaporación pueden contribuir también a la pérdida de calor de un organismo expuesto.

La anestesia neuroaxial, también interviene en la termorregulación por un mecanismo diferente, con este tipo de anestesia, en la parte bloqueada se disminuye el temblor y la vasoconstricción y como gran parte de la regulación de la temperatura central se da desde los sensores periféricos de la piel donde se genera la señal del frío del medio ambiente, hay una información errónea, porque a nivel central se interpreta como una temperatura normal, además de que generalmente las conductivas se acompañan de sedantes, que perjudican también la termorregulación.

Si estos cambios ocurren en una población en buen estado general, con mucha mayor razón en pacientes enfermos, con bajas reservas de energía y de grasas, en niños, en ancianos, población más vulnerable, en maternas y neonatos, en trauma severo y en general en todo paciente que de alguna manera tenga un compromiso severo de su vida.

EFECTOS DELETÉREOS DE LA HIPOTERMIA

La hipotermia puede causar en niños serias complicaciones, como acidosis, apnea, aumento del consumo de oxígeno, alteraciones en la farmacocinética de los medicamentos, trastornos de la coagulación y de la función plaquetaria, disminución en la acción de varios sistemas enzimáticos, incremento en la rata de infecciones y arritmias cardiacas. Los pacientes pediátricos son particularmente susceptibles a la hipotermia, por tener una menor relación peso - superficie corporal y unas reservas limitadas de grasa subcutánea para protección del calor, en comparación con el adulto.

Igualmente en los adultos se presentan efectos nocivos dependientes de la hipotermia, como son el aumento del índice de infecciones en el área quirúrgica, fenómeno muy estudiado, y que puede aumentar hasta tres veces el riesgo inherente a un procedimiento, debido a que la hipotermia produce una disminución de la circulación periférica, flujo sanguíneo cutáneo y subcutáneo, que finalmente se convierte en mayor incremento de hipoxia titular, haciendo los tejidos más susceptibles a las infecciones, por falla en los sistemas de defensa humoral, influencia directa en la función de los neutrófilos, aún si los niveles de contaminación son bajos, y a pesar del uso de antibióticos profilácticos.

Otros efectos de la hipotermia, son la asociación con el incremento de eventos cardiacos adversos, el aumento del sangrado intra operatorio, y el aumento en los porcentajes de transfusiones, hasta en un 20%. Se disminuye el metabolismo de medicamentos como los relajantes musculares y el propofol, y se aumenta el período de recuperación, y la estancia hospitalaria, por tanto, mayores costos.

Isquemia miocardica. En los pacientes con enfermedad cardiovascular, la hipotermia incrementa tres veces más los riesgos de eventos miocárdicos adversos, por aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de las catecolaminas circulantes, y aumento de la norepinefrina hasta cinco veces, y al mismo tiempo se pueden producir alteraciones en la disociación en la curva de la oxihemoglobina, que se desvía hacia la izquierda, lo cual lleva a reducir el oxígeno disponible en los tejidos. Esta combinación de alteraciones, con el aumento en la demanda de oxígeno, puede llevar a una pérdida de equilibrio en el aporte de oxígeno, y terminar en isquemia miocárdica.

Prolongación del efecto de las drogas, por la disminución en el flujo sanguíneo de hígado y riñones, disminuye el metabolismo y la excreción, y genera cambios en el volumen de distribución de relajantes musculares, anestésicos volátiles y agentes anestésicos intravenosos.

Diátesis hemorrágica. Se puede presentar por cambios en el sistema de coagulación por tres mecanismos, alteraciones en la función plaquetaria, porque hay disminución en los niveles de tromboxano, alteraciones en la cascada de la coagulación, y en la fibrinolisis.

En condiciones normales, la temperatura es mantenida por medio de una derivación arterio-venosa localizada en la superficie de la piel. Los anestésicos tienen un profundo efecto sobre los mecanismos termorreguladores porque inhiben la vasoconstricción producida por el frío, lo cual promueve la pérdida de calor y por tanto la hipotermia, en presencia del frío ambiental.  Normalmente, el calor del cuerpo, no se distribuye uniformemente, si no que se concentra más en la región central, cabeza y tronco, mientras qué hay más enfriamiento en áreas periféricas. Con la anestesia, hay vasodilatación por pérdida del tono simpático, entonces el calor fluye hacia la periferia, produciéndose la perdida por un mayor contacto con el medio ambiente, lo que lleva a perder entre 0.5 a 1.5 º C en la primera hora.

El uso de la hipotermia en forma terapéutica tiene indicaciones precisas y limitadas, con efectos benéficos demostrados en estudios clínicos, como son el manejo de pacientes post paro cardiaco, hipoxemia neonatal, cirugía de aneurisma aórtico, después de trauma cerebral, o cirugía de aneurisma intracerebral (no hay consenso en estos casos), en otros casos se asocia con incrementos de la morbilidad y la mortalidad.

LA TEMPERATURA DEL QUIRÓFANO.

El gradiente entre la temperatura ambiente en la sala de operaciones y la del paciente, determina la pérdida de calor, y es el factor más crítico, en la generación de hipotermia en los pacientes. Se ha establecido desde hace mucho tiempo, un criterio erróneo, en el sentido de que entre más frío esté el quirófano, hay menos posibilidades de que se presenten infecciones, por eso en nuestro medio, en algunos sitios se encuentran áreas quirúrgicas con temperaturas que oscilan entre 14 y 18 º C, cuando hay rangos de temperatura establecidos, más beneficiosos para los pacientes en todos los sentidos. El nivel de temperatura más aceptado está entre 19 y 22 º C.

En Colombia, el único mandato legal que se refiere a la temperatura, es la Resolución 4445 de1996.

Artículo 34. De los servicios quirúrgicos y obstétricos. Parágrafo. Que dice específicamente, la temperatura del quirófano será de 21 º C, la humedad relativa del aire del 50%, La velocidad del viento de 60 cm/seg. y el aire acondicionado con flujo laminar y recambio de aire entre 25 y 30 veces por hora.

La Sociedad Colombiana de anestesiología, ha publicado trabajos donde sostiene que la temperatura ideal en beneficio de los pacientes son 22 grados C.

QUE MEDIDAS SE DEBEN TOMAR PARA PREVENIR LA HIPOTERMIA.

El mantenimiento estable de la temperatura interna es necesario en humanos y en animales, para un óptimo funcionamiento de múltiples órganos y sistemas, y mantener esa normotermia es una de las razones para que el ambiente de los quirófanos permanezca en un nivel donde el gradiente de temperatura no lleve al paciente a una pérdida de calor, especialmente si no existen adecuados sistemas de calentamiento. En este aspecto, es frecuente que se presenten diferencias de criterios, con el personal quirúrgico, por el uso necesario de ropa quirúrgica, el estrés en el procedimiento, y la producción de calor de algunas lámparas cielíticas, aunque esto hoy en día está minimizado, porque son tipo LED, con escaso poder de calor radiante.  Es necesario establecer un equilibrio entre el bienestar y los beneficios fisiológicos del paciente, como el objetivo primordial del entorno, y la posible incomodidad de una parte del personal presente en el área quirúrgica.

Hay suficiente evidencia, de que el calentamiento de los pacientes, como mínimo por 30 minutos antes de pasar a cirugía, y luego en el intra operatorio, con un método adecuado como el de aire forzado, disminuye la incidencia de hipotermia inadvertida y baja el porcentaje de infecciones del 14% al 5%.

El cubrimiento con ropas y mantas que disminuyan la pérdida de calor, favorece las condiciones del paciente para llegar al quirófano.

Suministrar líquidos intravenosos, calentados previamente a temperaturas entre 38 y 40º C.

En salas de cirugía, cubrir las partes expuestas con materiales que impidan el contacto directo del medio ambiente y la piel del paciente.

Proporcionar directamente al paciente, calor con sistemas como el aire forzado, uno de los métodos más efectivos, si se van a realizar procedimientos de más de 30 minutos. Usándolo en el pre y el intra operatorio.

Otras técnicas de calentamiento, incluyen mantas de agua circulante, y mantas calentadas de algodón. En ningún caso se debe exceder de 40 º C (104 º F).

Se ha intentado el calentamiento de los gases, para tratar de proporcionar calor por vía aérea, pero se comprobó que la pérdida de calor por esta vía es pequeña, y no tiene mucha influencia en la temperatura central.

Mantener la normotermia en los pacientes quirúrgicos cumple un papel importante en la disminución del riesgo de infecciones, ya que la hipotermia y la vasoconstricción que produce, se traduce en una disminución de la presión parcial de oxígeno en los tejidos y por tanto en menos habilidad del organismo para combatir las infecciones.

Para el paciente sometido a un frío exagerado, el solo temblor como mecanismo de respuesta del organismo, es motivo de una gran incomodidad y la exposición al frío, perdura en su memoria como el recuerdo negativo más presente en las experiencias vividas en el área hospitalaria.

Todos los pacientes con cirugías mayores a 30 minutos, deberían recibir intra operatoriamente calentamiento con aire forzado, para mantener como mínimo una temperatura de 36.5 º C; y medición de la temperatura, en momentos críticos cada 15 minutos, y si está estable, cada 30 minutos.

Es responsabilidad de todo el equipo quirúrgico, contribuir para el confort del paciente y para que se le puedan ofrecer las condiciones adecuadas para una mejor adaptación fisiológica al entorno y disminuir los riesgos.

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