32.- EL PRURITO, UN EFECTO SECUNDARIO DE LOS OPIOIDES, FRECUENTE, INCÓMODO Y NO SIEMPRE CONTROLABLE.

*Rubén Darío Quintana B.

Anestesiólogo.

Los efectos secundarios de los opioides utilizados para el control del dolor por cualquier vía, van desde los potencialmente mortales como la depresión respiratoria y el síndrome orgánico cerebral inducido por drogas, hasta los menos graves, y no por eso menos incómodos, como la emésis, el prurito, la retención urinaria, el estreñimiento, la sedación, mareos, disforia, reactivación del herpes labial, alopecia areata etc.

El prurito puede ser un síntoma de múltiples enfermedades, y generado por diversos mecanismos de acción, que se presenta en distintos grados de severidad y variada duración. Son muchos los medicamentos que pueden desencadenarlo, por ejemplo: Antibióticos, antagonistas de la angiotensina, beta bloqueadores, adrenérgicos, diuréticos, estatinas, metildopa, alopurinol, aines, heparinas fraccionadas, antipalúdicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, anticonvulsivantes, tamoxifeno, estrógenos, esteroides anabólicos, neurolépticos, antidepresivos, etc., utilizados en forma sistémica,  y otros por vía epidural y raquídea como los opioides, o también medicamentos tópicos. Y puede presentarse con la primera dosis, o retrasarse su presencia hasta varias semanas después.

Se reconocen cuatro categorías: Prurito receptivo, neuropático, neurogénico y psicógeno.

Receptivo cuando se origina en la piel; empieza en las terminaciones nerviosas libres, y se transmite por fibras C amielínicas en el cuerno posterior, que también transmiten el dolor,  y a través del tracto espinotalámico, llega el estímulo al cerebro, donde se percibe como  picazón. Puede producirse por varios mediadores pruritógenos, el más común la histamina, a través de los receptores de histamina tipo 1, o por la serotonina en los receptores  de 5-hidroxitripatamina (2 y 3), por citocinas, o por medio de los receptores de opiaceos (exógenos y endógenos), en los receptores Mu y los receptores Kappa, o también por neuropéptidos como la sustancia P.

Los receptores opioides y serotoninérgicos, se han propuesto como receptores centrales del prurito, y algunos actúan por liberación de histamina desde los mastocitos y otros en forma independiente, razón por la cual no siempre hay una buena respuesta con los antihistamínicos. Por ejemplo, el prurito neuropático, se produce por vía neural, cuando hay algún daño en un punto de la vía aferente. Es el caso del prurito post herpético o el secundario a un tumor cerebral, o el inducido a nivel central en la comezón urémica o colestásica, que es de origen neurogénico y tampoco responde a antihistaminicos.

El prurito psicógeno, se asocia a desordenes psiquiatricos.

En cirugía, se presenta con una alta frecuencia en los pacientes en quienes se adiciona a los anestésicos locales, en anestesia neuroaxial, un opiode en pequeñas dosis, con el objetivo de proporcionar una analgesia efectiva y prolongada en el período post operatorio, lo cual hoy en día es casi una norma, sin embargo su uso se asocia a una amplia gama de efectos colaterales, entre los que están náuseas , vómitos y prurito.

Su incidencia mayor, es en su empleo por vía espinal, ya que por la baja liposulobilidad, los opioides intratecales, migran fácilmente por el Liquido Cefaloraquideo (LCR),  alcanzan la porción caudal de la médula y estimulan los receptores opioides en los cuernos posteriores. Su mecanismo de acción no está completamente claro, pero se ha implicado en su producción, al receptor de 5-hidroxitriptamina, subtipo 3. (5-HT3), el cual tiene abundante presencia en las astas posteriores del cordón espinal dorsal y del tracto del nervio trigémino en la médula.

Los medicamentos opiáceos más utilizados son morfina entre 150 y 300 mcgs, fentanil entre 10 y 25 mcgs, sufentanil entre 2,5 y 10 mcgs, por vía intratecal y asociados a bupivacaina entre 2 y 15 mgs, o por vía epidural, también asociados a lidocaína.

La manifestación clínica en este caso, se presenta con mayor frecuencia en el cuello, parte superior de la cara, nariz y ojos, posiblemente por una mayor presencia de receptores opioides en el núcleo espinal del nervio trigémino, y también en tórax y abdomen.

Con el uso de opioides por vía sistémica, se presenta el prurito, entre un 2 y un 10 %, de los casos, pero puede llegar a  un rango entre 60 y 100% de los casos, con el empleo de la morfina intratecal, especialmente en maternas, que se consideran mas sensibles, lo cual puede explicarse por la interacción de los estrógenos con los receptores opiáceos, ya que en cirugía de ortopedia, a las mismas dosis, la incidencia es entre 30 y 60 %.

La morfina al unirse al receptor opioide, ocasiona el prurito, mecanismo que se ha visto también implicado parcialmente en el prurito de otras causas, como en la colestasis, o el prurito post herpético, donde se ha detectado aumento de la metionina y de encefalinas, péptidos opioides endógenos, y también incremento de la presencia de ácidos grasos.

TRATAMIENTO.

Los antihistaminicos y sedantes como la hidroxicina, doxepina y difenhidramina, se usan en primera línea en el tratamiento del prurito, sin embargo, no son efectivos en condiciones que no sean urticaria, donde juega un papel importante la histamina, en cambio en el prurito secundario a opioides son inefectivos, pero pueden ayudar al paciente por su efecto sedante. Los mediadores neuroactivos como la gabapentina y la pregabalina, son efectivos para varios tipos de prurito, ejemplo, los de origen renal y neuropático(herpético).

Los antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, reducen los síntomas en varios tipos de prurito, incluyendo el psicógeno ( sertralina, fluoxetina, fluvoxamina) y el mirtazapine un nuevo antidepresivo que bloquea selectivamente los receptores 5-HT2 y 5-HT3, a dosis de 30 mgs v.o. preoperatoriamente, disminuye la incidencia, la severidad y acorta la duración del prurito, y tiene un fuerte efecto antihistamínico, a pesar de ser un antidepresivo clasificado como noradrenérgico y serotoninérgico.

La dexametasona, es efectiva para reducir el vómito post operatorio, inclusive el inducido por opiáceos, pero no es efectiva para reducir el prurito del mismo origen. El droperidol, es significativamente superior para reducir náuseas y vómito en el post operatorio, si se compara con la metoclopramida por debajo de 20 miligramos.Es un potente antagonista de los receptores de dopamina D2 y tiene una débil actividad anti 5-HT3, pero se ha usado para el prurito por opioides, lo mismo que el alizapride que tiene iguales características. La metoclopramida, otro antagonista del receptor de dopamina D2, ha mostrado ser inefectivo para el prurito.

El resultado de varios metanálisis sobre el tema, encuentran una clara interacción entre los receptores de 5-HT3 y opioides en la generación del prurito, y consecuentemente, los antagonistas de estos receptores, son un tratamiento profiláctico efectivo en el control del prurito inducido por opioides aplicados en el tracto neuroaxial. Estos medicamentos como el ondansetrón, que se usa en la prevención de náuseas y vómitos post operatorios, tienen  un papel importante en el control del prurito, según estas revisiones.

El dolasetrón, también potente  antagonista 5-HT3, ha producido resultados contradictorios, e igual el granisetrón  3 mgs por via IV, lo mismo que fármacos como el droperidol, con excelente acción antiemética, pero eficaz para prevención del prurito, por encima de 5 mgs, donde ya produce sedación y somnolencia. Tambien es frecuente el uso del propofol, la alizaprida, y entre los aines, el tenoxicam o el diclofenaco, han mostrado algunos resultados positivos. Usando granisetrón en combinación con diclofenaco, se han obtenido mejores resultados.

El hecho de que los antagonistas de los receptores mu ( naloxona, nalbufina ), revierten el prurito relacionado con los opiáceos, es también una prueba de que el mecanismo de acción es de control central y mediado por receptores mu, y por esta razón se han estudiado ampliamente, como también el butorfanol, agonista de receptores mu, y antagonista de receptores kappa, opioide de administración nasal,  iv, o im, utilizado en la migraña. Es  5 a 8 veces más potente como analgésico que la morfina, y reduce el prurito intratable asociado a linfomas, colestasis y uso de opioides.

La naloxona es la mas estudiada, con muy buenos resultados, pero por ser antagonista, revierte también el efecto analgésico. La naltrexona no tiene buen efecto en el prurito por debajo de 9 mgs vo. Por encima de 9 mgs, hay buena respuesta, pero aumenta el nivel de dolor. La nalbufina, por ser antagonista y agonista, es eficaz en el control tanto del prurito como del dolor.

Las resinas de intercambio iónico como la colestiramina que se utilizan en el prurito por colestasis secundaria a medicamentos, se relacionan con incremento de colecistoquinina, hormona con efecto antiopioide, y por ese mecanismo puede ayudar al control del prurito secundario a este tipo de medicamentos. Y al contrario, en casos severos en pacientes con colestasis, se administran antagonistas opioides como nalmefene, naloxona y naltrexona, mejorando el prurito.

Otros tratamientos posibles son los inductores del metabolismo hepático, como el fenobarbital y la rifampicina, mas frecuentemente usados en colestasis, de los cuales la rifampicina de 300 a 450 mgs día, podría tener efecto antiopioide. En casos severos, se puede considerar la plasmaféresis.

El dronabinol, 5 mgs en la noche, ha sido útil en prurito intratable. El propofol en dosis subhipnóticas usado en colestasis, proporciona también algún beneficio en tratamiento y prevención del prurito por opioides y ejerce su acción por inhibición de la transmisión del estímulo en el asta posterior de la médula espinal. Se usa en bolos de 10 hasta 30 mgs, pero los resultados son contradictorios.

CONCLUSIONES

El prurito, un bien reconocido efecto adverso de los opioides neuroaxiales, tiene gran impacto en el confort del paciente y afecta su calidad de vida, además de que impide continuar la terapia analgésica con ellos. Una vez producido, el tratamiento es complejo y no hay un esquema claramente definido. Si está claro que es mejor prevenir que tratar estos molestos síntomas.

Cuando se considere necesario adicionar medicamentos opioides al anestésico local para el control del dolor postoperatorio, hay que pensar también en usar previamente o simultáneamente otros medicamentos que ayuden a minimizar o controlar la presencia de prurito. Con distintas posibilidades de éxito en ese empeño, están disponibles para ser usados, el tenoxicam o el diclofenaco rectal, la gabapentina oral preoperatoria, los antagonistas 5-HT3. (Ondansetron el más usado en nuestro medio), el propofol a dosis subhipnóticas, el butarfanol, y aún el droperidol mezclado con aines.

Para no perder la excelente opción de una mejor y más prolongada analgesía post operatoria derivada de la anestesia neuroaxial, la mejor decisión es utilizar el tratamiento profiláctico,  para no cambiar un beneficio por un molesto síntoma.