22.-REFLEJO VASO-VAGAL

* Rubén Darío Quintana B.
Anestesiólogo.

El objetivo del blog en el manejo de los temas, es no profundizar demasiado en ellos desde el punto de vista científico, para no hacer engorrosa o pesada su lectura, especialmente para los lectores no médicos. Pero abordar en forma práctica algunos eventos, requiere necesariamente explicaciones fisiológicas, que aunque sean tocadas someramente, no son fácilmente comprensibles para todos.

Hay una serie de circunstancias que desencadenan alteraciones fisiológicas con repercusiones clínicas que pueden representar riesgos importantes para la estabilidad hemodinámica y para la vida de una persona. La mayoría se presentan bajo diferentes situaciones clínico quirúrgicas, como anestesias y cirugías, pero también con eventos normales de la vida diaria, como el miedo, el estrés, la ansiedad, algunas posiciones en forma prolongada, extremo calor, deshidratación, alcohol, la defecación, orina abundante, el dolor, la tos, deglutir o bostezar, uso de vasodilatadores, compresión de los globos oculares, la maniobra de valsalva, hematofobia, o cirugía de estrabismo(Tracción del recto externo- Reflejo Oculo cardíaco), endoscopias, succión bronquial, laringoscopia, cirugía maxilofacial, cirugía abdominal (abierta o laparoscópica), y algunos otros precipitantes.

Estamos hablando de un cuadro clínico caracterizado por bradicardia y factores asociados, como pueden ser disminución del retorno venoso, vasodilatación, hipotensión, disminución del tono vascular, síncope, pudiendo llegar hasta la asistolia. Hay variaciones en la forma del cuadro, incluyendo algunas no bien entendidas en su explicación fisiológica y dependiendo de su origen, presentación clínica, factor desencadenante, y severidad, han recibido diferentes nombres con diagnósticos relacionados, dando la impresión de un gran saco, donde caben eventos con signos y síntomas similares.

Los mas representativos son: Síncope Neurocardiogénico, Síncope Vasovagal, Síndrome del seno Carotídeo, Reflejo de Bezold-Jarisch, Reflejo de excitación Auricular, Reflejo Vaso-Vagal, Respuesta Vaso-Vagal, Síncope Situacional etc., pero en general, es una depresión cardiovascular refleja, con vasodilatación y bradicardia, y en ocasiones con pérdida de conocimiento y apnea.

La triple respuesta, de bradicardia, hipotensión y apnea, fue descrita desde 1867, y luego confirmada en 1940 (Bezold-Jarisch), depende del nervio vago, y está mediada por los centros neurales medulares que controlan la respiración, la frecuencia cardíaca y el tono vasomotor. Se presenta por activación parasimpática e inhibición simpática, lo cual produce hipotensión arterial. Esta alteración es disparada por un reducido retorno venoso al corazón, que puede ser mediado por dolor o miedo. Se sugiere que puede ser producida por vía neural eferente desde el corazón, y también por baroreceptores no cardíacos que se activan en forma paradójica. Este tipo de respuesta puede darse también en casos de hemorragia severa, anestesia regional, o compresión supina de la cava, o posiciones que alteren la fisiología normal. El manejo por supuesto, es el restablecimiento del retorno venoso o corrección del volumen circulante, y el tratamiento de los síntomas que se presenten.

Sistema Nervioso Autónomo

El sistema nervioso autónomo, regula la homeostasis del organismo por dos importantes divisiones, la simpática y la parasimpática, que actúan en oposición entre si, para mantener el equilibrio fisiológico. La estimulación simpática, prepara el organismo para situaciones de estrés, defensa o escape, por medio de neurotransmisores como la noradrenalina y la adrenalina. Su activación, incrementa la frecuencia cardíaca, aumenta la contractilidad del músculo ventricular, aumenta la presión arterial y la constricción de los vasos sanguíneos, derivando la sangre hacia el corazón, el cerebro y los músculos. En cambio el sistema parasimpático, con sus neurotransmisores principales, la acetilcolina y la serotonina, inhibe el corazón y produce bradicardia, incrementa la actividad digestiva, aumenta la capacidad del sistema venoso, disminuye las resistencias periféricas arteriales (Hipotensión).

De la misma manera, cuando se describe el cuadro como una Respuesta Vaso vagal, se habla de una falla de las resistencias vasculares periféricas, que llevan a hipotensión, o cuando se nomina Reflejo Vagal, se describe como un estímulo parasimpático que produce bradicardia e hipotensión por secuestro periférico de sangre, debido a pérdida del tono simpático, y bradicardia por estimulación refleja y pérdida de la actividad simpática, con disminución del retorno venoso y caída del gasto cardíaco (Aumento de la capacitancia venosa)

En algunos eventos como en la hemorragia severa, con hipotensión, no son claros los mecanismos que desencadenan la bradicardia como respuesta hemodinámica, lo cual es una respuesta paradójica. (Activación de receptores cardioinhibitorios?) Normalmente una disminución súbita de las resistencias vasculares periféricas, mas disminución del retorno venoso, inducirían taquicardia, pero tratando de conservar el llenado de las cavidades cardíacas y mejorar el gasto, como mecanismo de defensa, se produce bradicardia.

El sistema nervioso autónomo, se desequilibra por dos vías vagales, una a nivel del hipotálamo y del tallo cerebral, y otra a nivel cardíaco. La primera por vía neurohormonal con inhibición de la liberación de noradrenalina y la otra originada en el estímulo de los neuroreceptores localizados en el seno y el arco carotídeo, y en el endocardio de la unión de la cava con la aurícula derecha, lo cual podría explicar el estímulo vagal.

Baroreceptores: Son un sistema de control rápido para ajustar el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, por mecanismos hormonales, químicos, metabólicos y mecánicos (baroreceptores), con el fin de mantener la presión arterial, pero si fallan, se presentan grandes cambios, lo cual puede ocurrir en diabéticos, en atletas, sujetos vagotónicos, personas con bloqueo A-V, o tratamiento con antihipertensivos, los cuales muestran una gran labilidad en su presión arterial y en la frecuencia cardíaca. Lo mismo sucede con la edad avanzada, y las enfermedades degenerativas, donde los receptores beta adrenérgicos tienen una sensibilidad disminuida, sumada a la pérdida de elasticidad de los vasos arteriales por la angio-esclerosis.

La acción farmacológica de medicamentos como los inductores anestésicos, los tranquilizantes, anestésicos inhalatorios, opioides, o anestesia regional, producen cambios de leves a severos, por activación de las respuestas reflejas autonómicas del sistema parasimpático, cuya principal manifestación es la bradicardia, lo cual se conoce como reflejo vagal, ya que sus aferencias y eferencias son conducidas por el nervio vago y el glosofaringeo, y a nivel perineal está representado por el plexo sacro, que inerva el piso pélvico.

Reflejo Auricular. En algunas posiciones para cirugía, como la posición semi sentado, por estimulación de las terminaciones nerviosas ubicadas en la pared de la aurícula y de la cava en su porción auricular, por estiramiento, las fibras aferentes llevan información hasta el bulbo raquídeo, en el núcleo del mismo nervio, produciendo una disfunción vasodepresora y síncope. Puede presentarse en cirugía de hombro, mamas, abdominoplastias, lipectomías, cirugía de cara y cuello, post craniectomía, o cualquier postoperatorio, cuando no se ha recuperado bien su actividad simpática, o si no se vigila bien la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el estado de conciencia en el intra y post operatorio. Y puede presentarse aún treinta minutos después de adoptar la posición semi-sentado. El mecanismo pasa por una disminución del retorno venoso, que desencadena los otros fenómenos, lo mismo que en el Bezold-Jarisch.

En cualquier caso, cuando la hipotensión es severa, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, se pierde la autoregulación y hay pérdida de conciencia. Especialmente en cirugía, se debe hacer diagnóstico diferencial con el shock anafiláctico, donde el componente respiratorio, el rash y el prurito pueden hacer la diferencia. En ausencia de médico, hay que tener en cuenta que muchas situaciones calificadas popularmente como: Mareos, desmayos, la pálida, vahídos, borrachera, malaire, un yeyo, lipotímias, hipoglicemias, patatús, soponcio, privarse, perder el sentido, etc, pueden enmascarar cuadros de reflejos vagales, que en determinado momento llegan a representar riesgos mayores a los que normalmente se les atribuyen.

Las estadísticas generales sitúan a las mujeres jóvenes como las más susceptibles a este tipo de eventos, sin embargo lo que se ve en quirófanos, particularmente en la instauración de anestesia conductiva, es que hombres jóvenes generalmente fornidos, y antes de la punción, son los que mas presentan mareo, sudoración, palidez, con o sin pérdida de conocimiento, pero sin hipotensión y muchas veces sin bradicardia, lo cual parece corresponder a un síncope situacional por temor a la aguja. Hay estudios serios que demuestran la presencia del síndrome vaso vagal con la ansiedad.

Independientemente del origen, se debe aplicar tempranamente el tratamiento, teniendo a la mano, anticolinérgicos, vasopresores, simpaticomiméticos mixtos, adrenérgicos, modificar la posición, hacer el desplazamiento del útero hacia el lado izquierdo en las maternas, oxígeno suplementario o, intubación si fuere necesario, restitución del volumen circulatorio, inhibidores de la recaptación de serotonina, o marcapaso cardíaco en casos recurrentes, donde se debe estudiar mas detenidamente el caso, para encontrar y tratar la causa.